Espondilite Anquilosante

• A espondilite anquilosante é um tipo de artrite reumática
• É uma condição inflamatória crônica e progressiva da coluna vertebral e das articulações sacroilíacas
• É mais comum em homens do que em mulheres
• Causa dor, rigidez e deformidade da coluna
• É considerado uma forma de espondiloartropatia
• É mais comum em descendentes de asiáticos, africanos e nativos americanos
• Muitas vezes está associada a outras condições, incluindo psoríase, doença inflamatória intestinal e uveíte
• O tratamento inclui medicamentos, fisioterapia e cirurgia

Sobre a Espondilite Anquilosante

A espondilite anquilosante é uma doença reumática inflamatória crônica que acomete o esqueleto axial, causando dor lombar inflamatória característica, que pode levar a comprometimentos estruturais e funcionais e diminuição da qualidade de vida^[1]Sampaio-Barros PD, Keiserman M, Meirelles ED, Pinheiro MD, Ximenes AC, Azevedo VF, Bonfiglioli R, Carneiro S, Ranza R, Bernardo WM, Gonçalves CR. Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da … Continue reading.

A espondilite anquilosante pode resultar em uma diminuição na flexibilidade e movimentos da coluna vertebral (fusão das vértebras), podendo resultar em limitações e dificuldades respiratórias^[2]Ferreira AL, Alvarenga CQ, Barcelos GD, Polito ET. Espondilite anquilosante. Revista Brasileira de Reumatologia. 2008 Aug;48(4):243-7.

Principais características

As principais características incluem entesite, fibrose, anquilose óssea e suscetibilidade genética determinada predominantemente pelo alelo HLA-B27.

Apesar dos avanços consideráveis no tratamento da espondilite anquilosante com inibidores do TNF, o objetivo da remissão da medicação permanece indefinido e não está claro se o dano estrutural pode ser retardado^[3]Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Annals of the rheumatic diseases. 2002 Nov 1;61(suppl 3):iii8-18..

Além disso, o tratamento com agentes anti-inflamatórios não esteróides e fisioterapia continua a ser uma abordagem importante para o tratamento a longo prazo de pacientes com espondilite anquilosante^[4]Souza MC, Tutiya GD, Jones A, Lombardi Júnior I, Natour J. Avaliação do equilíbrio funcional e qualidade de vida em pacientes com espondilite anquilosante. Revista Brasileira de Reumatologia. … Continue reading.

As novas opções de tratamento com fator de necrose tumoralbloqueadores parece um avanço para pacientes refratários ao tratamento convencional.

O que é espondilite anquilosante?

A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória sistêmica que afeta predominantemente a coluna vertebral.

O processo patológico que ocorre na coluna gradualmente leva à fusão de vértebras individuais entre si (anquilosante), o que resulta no desenvolvimento de uma limitação da mobilidade da coluna.

Ao mesmo tempo, ocorre a ossificação dos ligamentos que cercam a coluna e, como resultado, a coluna perde sua mobilidade em um grau ou outro^[5]Gouveia EB, Elmann D, Morales MS. Espondilite anquilosante e uveíte: revisão. Revista brasileira de reumatologia. 2012;52:749-56..

Incidência da espondilite anquilosante

O pico de incidência cai na faixa etária de 25-35 anos. Acredita-se que as pessoas com mais de 45-50 anos adoecem muito raramente.

Espondilite e inflamação na coluna vertebral

A espondilite anquilosante (espondilite, doença de Bechterew) é uma doença inflamatória das articulações da coluna, como resultado da restrição de sua mobilidade se desenvolve gradualmente com a formação de anquilose (fusão de ligações entre si), daí o nome desta doença^[6]Zhu W, He X, Cheng K, Zhang L, Chen D, Wang X, Qiu G, Cao X, Weng X. Ankylosing spondylitis: etiology, pathogenesis, and treatments. Bone research. 2019 Aug 5;7(1):1-6..

Ao mesmo tempo, os ligamentos que fortalecem a coluna são apertados. Como resultado, a coluna fica deformada e perde sua flexibilidade.

Com a inflamação das articulações esternocostal e  costovertebral , a mobilidade do tórax é limitada, o que interrompe a função respiratória. Além disso, pequenas e grandes articulações periféricas podem estar envolvidas no processo inflamatório.

Na espondilite anquilosante, em alguns casos, observa-se dano ocular (iridociclite , uveíte ) e o sistema cardiovascular (inflamação da aorta, formação de defeitos cardíacos).

As duas características centrais que merecem explicação são a inflamação e a formação de novos ossos, especialmente na coluna. Embora se suponha que a inflamação desencadeie a formação de novos ossos, não há correlação estreita entre inflamação e osteoproliferação.

A espondilite anquilosante é mais comum em homens do que em mulheres. Os sinais e sintomas da doença geralmente começam no início dos 20 e 40 anos. Ao longo da vida, o paciente pode experimentar períodos de exacerbação e remissão.

Causas da Espondilite Anquilosante

A causa desta doença é desconhecida, mas um fator hereditário não é negado (o chamado gene de histocompatibilidade HLA-B27 é encontrado em 90% dos pacientes, embora a presença do gene não signifique que você desenvolverá espondilite anquilosante)^[7]Tam LS, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nature Reviews Rheumatology. 2010 Jul;6(7):399-405..

Sintomas da Espondilite Anquilosante

Geralmente a doença começa com o aparecimento de dor gradual na região lombar, que eventualmente se espalha para outras partes da coluna. 

A dor pode ocorrer esporadicamente, mas na maioria das vezes são persistentes e diminuem apenas temporariamente após tomar a medicação. 

A natureza da dor tem as seguintes características:

• Dor pior em repouso, especialmente na metade da noite ou pela manhã;
• Dor acompanhada de rigidez;
• Diminui ou desaparece completamente após o exercício;
• Alivia parcialmente com o uso de tomar anti-inflamatórios não esteróides.

A postura muda gradualmente: fortalecimento ou endireitamento das curvas fisiológicas da coluna, desenvolvimento da chamada postura de “mendigo” ou “orgulhosa”, limitação da mobilidade da coluna, excursão respiratória do tórax.

Sinais e sintomas sistêmicos

Pacientes com espondilite anquilosante geralmente desenvolvem lesões em outros órgãos além da coluna vertebral^[8]Heuft-Dorenbosch L, Spoorenberg A, Van Tubergen A, Landewé R, Van der Tempel H, Mielants H, Dougados M, Van Der Heijde D. Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Annals of the rheumatic … Continue reading.:

• Articulações (artrite, geralmente das extremidades inferiores, articulações esternoclaviculares)
• Entesite (dor e inflamação nos locais de fixação do tendão)
• Tenossinovite (inflamação dos tendões)
• Olhos ( uveíte, iridociclite)
• Intestinais (colon irritável)

Rastreamento

Em pacientes com dor lombar crônica, sinais de alerta para espondilite axial incluem:

• Início antes dos 40 anos
• Dor lombar inflamatória (piora à noite, melhora com exercício)
• História familiar de espondiloartrite
• Outras manifestações (uveíte, psoríase, doença intestinal inflamatória)

Pacientes com suspeita devem ser encaminhados ao reumatologista. HLA-B27, raio-X de bacia e ressonância magnética podem auxiliar o diagnóstico.

O diagnóstico precoce e tratamento adequado são importantes para melhorar os resultados a longo prazo. O manejo multidisciplinar, envolvendo reumatologista, fisioterapeuta e clínico geral, é ideal.

Como é o início dos sintomas da espondilite anquilosante?

Os primeiros sinais e sintomas da doença incluem dor na região lombar em repouso, principalmente à noite, rigidez na coluna pela manhã, após um longo período de repouso. A dor na coluna com a atividade física diminui.

No início da doença, a síndrome da dor é mais frequentemente localizada na região lombar e na região das articulações sacroilíacas . Muitas vezes, as articulações periféricas estão envolvidas no processo, que é acompanhado por dor, inchaço e função prejudicada.

Uma das queixas pode ser dor nos calcanhares ao caminhar, em repouso; inchaço e dor ao longo da superfície posterior do calcâneo na região do tendão de Aquiles. 

Dor nas  articulações esternocostais em repouso, com respiração, com tosse. Vermelhidão súbita dos olhos, dor aguda neles, fotofobia, diminuição da visão.

Com um processo inflamatório prolongado, há uma progressão da dor e rigidez na coluna, o que leva a uma limitação da função da coluna.

Quando Consultar um Reumatologista

O aparecimento de dor na parte inferior das costas, dor nas nádegas, que apareceu de repente, sem motivo aparente. Principalmente dor na segunda metade da noite e pela manhã, que faz você acordar. 

A dor na região lombar melhora após o exercício e se repete em repouso.

Além disso, uma das manifestações da doença pode ser a inflamação dos olhos ou olhos na forma de uma dor aguda, vermelhidão e diminuição da visão até a perda.

Marcador genético HLA B-27 acidentalmente identificado.

Razões Para o Desenvolvimento

A espondilite anquilosante não tem causa específica conhecida, embora fatores genéticos pareçam estar envolvidos.

Estudos indicam que as pessoas que têm um gene chamado HLA-B27 correm um risco maior de desenvolver espondilite anquilosante.

No entanto, apenas algumas pessoas com o gene desenvolvem a condição.

Fatores de Risco

A espondilite anquilosante afeta mais frequentemente adultos jovens. Embora a artrite degenerativa tenda a ser associada ao envelhecimento, a dor inflamatória nas costas ocorre primeiro em idades mais jovens.

• Hereditariedade (transporte do gene HLA-B27 – se estiver presente, aumenta o risco de desenvolver espondilite anquilosante).
• Idade: Adultos jovens. Até 80% das pessoas que têm espondilite, apresentam seus sintomas antes dos 30 anos.
• Lesão vertebral. Histórico de patologias prévias, como traumas, fraturas e lesões na coluna vertebral.
• Doença Inflamatória Digestiva: A inflamação do trato gastrointestinal é comum na espondilite anquilosante. Ter uma doença aumenta o risco de desenvolver a outra. Uma possibilidade pode ser que as mudanças no microbioma intestinal (as bactérias que vivem em seu trato digestivo) influenciem a inflamação que desencadeia ambas as doenças.

Complicações

Diagnóstico tardio e terapia inadequada, ao longo do tempo, levam a movimentos limitados e deformação da coluna vertebral, formando uma “fusão” nos ossos das vértebras.

As complicações da espondilite axial não tratada ou inadequadamente tratada podem ser significativas. Algumas das principais complicações incluem:

Anquilose vertebral:

• Ocorre fibrose e fusão das articulações vertebrais, levando à perda de mobilidade da coluna.
• Pode levar a postura flexionada característica em “bambu”.
• Ocorre mais comumente nas vértebras cervicais e lombares.
• Pode levar a compressão medular ou neural.

Fraturas vertebrais:

• Ocorrem com mais frequência na coluna cervical.
• Causadas por traumas mínimos em vértebras osteoporóticas e anquilosadas.
• Podem levar a mielopatia, tetraplegia ou até morte.

Alterações pulmonares:

• A fibrose dos músculos intercostais e da caixa torácica leva a restrição pulmonar.
• Capacidade vital reduzida.
• Aumento do risco de infecções respiratórias.

Doença cardiovascular:

• A inflamação crônica está associada a maior risco de doença arterial coronariana.
• Pode ocorrer inflamação da válvula aórtica (espondilite aórtica).
• Insuficiência cardíaca congestiva pode ocorrer pela rigidez do ventrículo esquerdo.

Osteoporose:

• Muito comum na espondilite axial.
• Aumenta o risco de fraturas vertebrais e de quadril.

Irite e uveíte:

• Inflamação ocular que pode levar à uveíte anterior aguda, glaucoma e catarata.
• Importante diagnóstico e tratamento precoces para prevenir complicações oculares.

O envolvimento da coluna torácica no processo leva a uma limitação do movimento das costelas, podendo resultar em uma insuficiência respiratória. A dor nas costelas pode cronificar.

O processo inflamatório dos olhos (uveíte , iridociclite), contribui para a deficiência visual, até a perda visual em casos mais graves.

Danos progressivos às válvulas cardíacas predeterminam o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Diagnóstico

Exames laboratoriais:

Os exames laboratoriais podem auxiliar no diagnóstico e monitoramento da atividade inflamatória na espondilite axial. Alguns exames importantes incluem:

• VHS (velocidade de hemossedimentação): marcador inespecífico de inflamação. Geralmente elevada na doença ativa.
• PCR (proteína C reativa): outro marcador inespecífico de inflamação. Mais sensível que o VHS para avaliar atividade da doença.
• HLA-B27: antígeno leucocitário humano presente em cerca de 90% dos pacientes com espondilite axial. Sua presença reforça o diagnóstico.

Exames de imagem

O teste mais significativo para estabelecer o diagnóstico de espondilite anquilosante é a detecção de sacroileíte (inflamação das articulações sacroilíacas). A sacroileíte é detectada por radiografia ou ressonância magnética (nos estágios iniciais).

A radiografia da coluna em projeções diretas e laterais nos estágios iniciais de desenvolvimento não é informativa, mas em estágios posteriores confirmará os sinais clínicos da espondilite anquilosante.

A ressonância magnética da coluna vertebral, articulações sacroilíacas é um método de diagnóstico para detecção precoce de inflamação nas articulações da coluna, seus ligamentos, determinando a presença de edema da medula óssea, o que permite julgar a presença de inflamação aguda ou inflamação crônica.

O ultra-som das articulações ajuda a determinar a presença de:

• Excesso de líquido na cavidade articular;

• Inflamação dos tendões (tenossinovite);

• Inflamação na área onde os tendões se ligam aos ossos (entesite);

• Alterações na configuração da articulação e sua cartilagem.

A orientação por ultrassom também é usada na terapia local para punção articular seguida de evacuação de fluido e administração intra-articular de glicocorticóides.

Exames laboratoriais

Nos exame de sangue gerais, pode-se detectar a presença de marcadores inflamatórios, como VHS e PCR elevados.

Determinação do transporte do gene HLA-B27 . No entanto, a falha na detecção do gene HLA-B27 não exclui a possibilidade de desenvolver espondilite anquilosante.

Tratamento da Espondilite Anquilosante

O tratamento para espondilite anquilosante deve realizado em várias etapas. Por isso requer uma abordagem integrada e a disponibilidade dos equipamentos necessários para diagnósticos e programas de reabilitação no centro médico.

Em primeiro lugar, após a confirmação do diagnóstico, o especialista selecionará os meios para aliviar a dor e interromper o processo inflamatório.

Após uma análise do estado atual, será necessário desenvolver um programa para restaurar a mobilidade da coluna e mantê-la em um estado estável.

Devolver a mobilidade da coluna é uma tarefa difícil que exige não só o alto profissionalismo da equipe de especialistas, mas também a atitude responsável do paciente – o tratamento levará mais de um mês. 

Pode ser necessário:

• Infiltração intra-articular e paravertebral de medicamentos;

• Programa individual de exercícios físicos regulares;

• Acupuntura, massagem;

Tratamento nas formas graves e avançadas

Pode ser necessário intervenção cirúrgica – substituição da articulação por uma artificial, artroplastia.

A cirurgia corrige a deformidade, melhorando a qualidade de vida do paciente.

Tratamento medicamentoso para espondilite anquilosante

É difícil reunir todos os meios possíveis para diagnóstico e tratamento sob a orientação de especialistas comprovados e experientes dentro de um centro médico, mas conseguimos, para que nossos pacientes recebam toda a assistência necessária em um só lugar.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são usados ​​no tratamento – eles reduzem a dor, a inflamação e a rigidez. Eles são prescritos por um longo período de tratamento e são bastante eficazes, mas os AINEs não afetam a formação de deformidades da coluna vertebral.

Com um alto grau do processo inflamatório, os glicocorticóides podem ser usados ​​por um curto período de tempo, o que suprime rapidamente a atividade da inflamação.

Seu uso ideal na forma de uma forma de injeção para espondilite anquilosante é uma injeção local nas articulações, na área de tedovaginite, entesite.

A droga básica para o tratamento da espondilite anquilosante é a sulfassalazina, que é utilizada quando pequenas e grandes articulações estão envolvidas no processo inflamatório. No entanto, se apenas a coluna for afetada, a sulfassalazina é ineficaz.

Um novo e eficaz método de tratamento são as preparações imunobiológicas que atuam no mecanismo da inflamação e a suprimem ativamente, bloqueando a liberação de proteínas inflamatórias, o que ajuda a prevenir alterações estruturais na coluna e melhorar a qualidade de vida.

Eles são administrados por via subcutânea ou intravenosa, tudo depende da escolha do medicamento para o tratamento.

Em nosso país são usados para o tratamento da espondilite anquilosante:

• Adalimumabe (Humira)
• Etanercept (Enbrel),
• Golimumabe (Simponi),
• Infliximabe (Remicade).

Repercussões – saúde mental

O grande impacto da espondilite anquilosante na saúde geral e nas atividades diárias aumenta a possibilidade de que fatores psicológicos possam influenciar o estado e o resultado da doença.

Se for verdade, isso teria implicações importantes tanto para a avaliação quanto para o tratamento da espondilite.

Infográfico sobre Dor Lombar