Dor na mastigação e nas articulações faciais: conheça a Disfunção Temporomandibular (DTM)

Os sintomas de dor na mastigação e nas articulações faciais, relativamente comuns, podem ser causados pela Disfunção Temporomandibular e têm tratamento.

Se você chegou até aqui, provavelmente é porque foi diagnosticado por um especialista ou ouviu de alguém que suas dores de cabeça e a dificuldade na mastigação ou outros sintomas correlatos podem vir de um problema chamado Disfunção da Articulação Temporomandibular, mais conhecida pela sua sigla, DTM^[1]Rauhala K, Oikarinen KS, Raustia AM. Role of temporomandibular disorders (TMD) in facial pain: occlusion, muscle and TMJ pain. CRANIO®. 1999 Oct 1;17(4):254-61..

A DTM, na verdade, não é uma patologia propriamente dita, mas um termo genérico que indica uma série de dores e sintomas da boca e da face. O equivalente ao termo “cefaleia”, que engloba vários tipos de dor de cabeça.

Entre as principais causas de DTM estão problemas na articulação que liga a mandíbula ao crânio, chamada articulação temporomandibular (ATM), localizadas exatamente em frente ao ouvido, em cada lado do rosto, e responsáveis pelos movimentos de abrir e fechar a boca e, consequentemente, pela mastigação^[2]Weinberg LA. The role of stress, occlusion, and condyle position in TMJ dysfunction-pain. The Journal of prosthetic dentistry. 1983 Apr 1;49(4):532-45..

Quando algo vai mal com essa articulação, os sintomas podem ser dos mais variados, como dor facial, na mastigação, movimento limitado, sensação de “boca travada”, estalos ao abrir a boca e ruídos anormais no ato de comer.

Classificação da DTM

A DTM é classificada em três grandes categorias: distúrbios das articulações, com dor, disfunção do disco articular ou doenças degenerativas; distúrbios dos músculos mastigatórios, com dor localizada ou irradiada; e cefaleias associadas aos DTMs. Indivíduos podem apresentar uma ou mais dessas condições simultaneamente.

Anatomia da articulação temporomandibular (ATM)

A articulação temporomandibular (ATM), como você já viu, está localizada à frente de cada ouvido e é a responsável pelos movimentos da mastigação. Para senti-la, basta colocar os dedos próximos aos ouvidos, no rosto, e abrir e fechar a boca^[3]Lerman MD. A unifying concept of the TMJ pain-dysfunction syndrome. The Journal of the American Dental Association. 1973 Apr 1;86(4):833-41..

A ATM é formada pelo osso temporal, côndilo da mandíbula e disco articular, uma estrutura cartilaginosa semelhante à que amortece o movimento da articulação do joelho, o menisco. No caso da ATM, a função é parecida: esse disco acomoda as estruturas ósseas e diminui o impacto dos movimentos da boca.

Músculos Importantes na Disfunção da ATM

Vários músculos da mastigação estão intimamente relacionados à função da ATM e podem contribuir para a disfunção quando hipertônicos, fracos ou descoordenados. Os músculos chave incluem:

• Temporal: Este grande músculo da têmpora eleva e retrai a mandíbula. A hipertonia do temporal pode puxar a mandíbula para fora de alinhamento.
• Masserter: Localizado ao longo da borda da mandíbula, o masseter eleva a mandíbula para fechar a boca. O encurtamento pode desalinhar a articulação.
• Pterigóideo medial: Posicionado internamente, este músculo protrai a mandíbula e lateraliza durante a abertura da boca. Ele também estabiliza o disco articular.
• Pterigóideo lateral: Localizado externamente, este músculo funciona junto com o pterigóideo medial para controlar os movimentos mandibulares.
• Digástrico: Este músculo conecta o osso hióide com a mandíbula. Ele pode contribuir para a disfunção da ATM ao afetar o alinhamento mandibular.

DTM é comum?

Sim, é possível dizer que a disfunção da temporomandibular é relativamente comum, visto que estudos calculam que os sintomas afetam até 25% da população.

O que não é tão comum, no entanto, é a procura pelo tratamento: estima-se que apenas 5% das pessoas que têm algum tipo de sintoma na articulação temporomandibular procuram um médico em busca de uma solução.

Sabe-se que a DTM pode acometer pacientes de qualquer idade, mas os achados na prática clínica sugerem que a maior parte dos casos acontece nos adultos jovens, com idade entre 20 e 40 anos.

Mulheres:

Outro dado curioso é que o diagnóstico é mais frequente em mulheres do que em homens.

A medicina não tem uma resposta exata para isso, mas desconfia-se que os hormônios femininos possam ter algum tipo de influência no aparecimento dos sintomas.

Um estudo brasileiro de 2014 sobre a DTM feito a partir dos prontuários de 1 mil pacientes já diagnosticados indicou que, da amostragem, mais de 80% dos pacientes eram mulheres, em uma proporção de 4,6 mulheres para cada homem afetado.

Além disso, nelas os sintomas também foram mais duradouros: enquanto para eles a duração dos incômodos variaram de 1 a 276 meses, para elas esse tempo foi de 1 mês a 468 meses.

Vale dizer quem, fora as mulheres, não existe exatamente um grupo de risco definido para DTM, mas os sintomas são mais comumente encontrados em músicos, sobretudo os que tocam instrumentos de corda e sopro.

Há também um aumento dos sintomas em pacientes com esquizofrenia devido a uma série de fatores, desde a má saúde bucal até fatores psicológicos.

Causas da Disfunção temporomandibular:

A medicina ainda não tem todas as chaves para desvendar o que causa exatamente a disfunção da articulação temporomandibular, mas o certo é que sua origem é multifatorial, ou seja, está relacionada a um conjunto de situações e acontecimentos^[4]Emshoff R, Innerhofer K, Rudisch A, Bertram S. The biological concept of “internal derangement and osteoarthrosis”: a diagnostic approach in patients with temporomandibular joint pain?. Oral … Continue reading.

Algumas das mais conhecidas incluem:

• Alterações musculoesqueléticas
  
• Cansaço dos tecidos do rosto
  
• Traumas
  
• Fatores anatômicos e patofisiológicos
  
• Problemas psicológicos, tais como ansiedade e estresse, que podem levar a hábitos como roer as unhas, ranger os dentes ou mascar chiclete o tempo todo

As causas dos DTMs são complexas e podem incluir fatores genéticos, hormonais e ambientais. Lesões, procedimentos dentários, artrite e doenças autoimunes estão associados ao desenvolvimento de DTMs. Muitas vezes não se encontra uma causa óbvia.

Para entender melhor as causas das dores faciais, vale dizer que a DTM pode ser de dois tipos: articular ou muscular. A primeira é causada por alterações nas estruturas ósseas, capsulares, do disco cartilaginoso ou do líquido sinovial, que age como uma espécie de lubrificante.

Já a DTM muscular é causada por tensão ou sobrecarga da musculatura da região e compõe a maior parte dos diagnósticos (cerca de 70%).

Um terceiro tipo, embora bastante raro, é de disfunção reumatológica, quando o problema é causado por algum tipo de degeneração do disco e da articulação.

DTM da articulação:

Muitos são os problemas que podem afetar a articulação temporomandibular e levar à dor orofacial ou a outros sintomas e incômodos ao falar e mastigar.

Entre eles, estão o desarranjo do disco articular, que pode ser de vários tipos, patologias como osteoartrite e artrite reumatoide, gota e outras artropatias, traumas (um acidente, por exemplo), além da hipo ou da hipermobilidade da articulação, ou seja, ela se movimente além do normal ou abaixo dele.

Outros fatores como infecções, alterações congênitas e tumores (em casos raros) também podem compor a lista de causadores da DTM.

Os sintomas variam de leves a graves. Pode haver dor na musculatura mastigatória e ATM, ruídos nas articulações, limitação de movimentos e mudança na oclusão dentária.

O que causa os estalos na ATM?

O disco articular age como uma almofada entre o osso da mandíbula e o osso temporal. Ele está conectado por ligamentos que o mantêm no lugar. Se os ligamentos se alongarem demais, o disco pode deslizar para fora de posição e causar um estalo quando a boca é aberta ou fechada.

Alguns hábitos podem levar ao alongamento dos ligamentos ao longo do tempo:

• Apertar ou ranger os dentes
• Manter o telefone celular entre o ouvido e o ombro
• Dormir sempre do mesmo lado
• Mascar chiclete por períodos prolongados

Sintomas da disfunção temporomandibular (DTM)

Os sintomas são variados e podem ser desde dor ao abrir e fechar a boca até a sensação de boca travada (o paciente não consegue abrir e fechar ou tem os movimentos restringidos) e zumbidos ou estalos.

Pesquisas sobre o tema concluíram que a dor foi um sintoma mais frequentemente relatado pelas mulheres do que pelos homens, mas as causas não estão claras.

Os principais sintomas são:

• Dor na área da articulação ou nas proximidades, sendo na maior parte das vezes concentrada em frente à orelha, mas podendo se espalhar pela bochecha e têmpora
• Movimentos da mandíbula reduzidos, com sensação de aperto ou de articulação “presa”
• Cliques ou ruídos dentro da articulação ao mastigar ou movimentar a boca (os ruídos podem ser normais e esse sintoma só é relevante se estiver associado a outros, como dor, por exemplo)

Outros sintomas menos frequentes podem incluir

• Dor de ouvido, zumbidos e tontura
• Dor de cabeça
• Dor no pescoço
• Episódios de “bloqueio” (incapacidade de abrir ou fechar a boca)
  
  

Diagnóstico da DTM

Exame físico:

Em geral, o diagnóstico de DTM pode ser fechado por um especialista por meio de um exame físico, sem necessidade de métodos complexos de avaliação, como exames complementares de imagem.

Um exame físico completo deve ser realizado para avaliar a função muscular e articular. Isto inclui:

• Observação da abertura/fechamento da boca – nota-se qualquer desvio ou assimetria
• Palpação dos músculos mastigatórios para avaliar sensibilidade e tensão
• Palpação da ATM durante a abertura/fechamento da boca para avaliar a mobilidade e presença de estalidos
• Testes de força muscular para determinar desequilíbrios ou fraqueza
• Avaliação da amplitude de movimento mandibular em todas as direções

Ao relatar seus sintomas ao médico, ele provavelmente irá apalpar a articulação, colocando as pontas dos dedos na região pré-auricular, na frente do trago da orelha, e pedir que você abra a sua boca. A ponta do dedo dele, então, vai cair na depressão deixada pelo processo do côndilo.

Feito isto, ele poderá ainda apalpar a cabeça, o pescoço e os músculos da mastigação em busca de áreas sensíveis pela disfunção.

Se houver queixa de “cliques” nas articulações, elas muitas vezes podem ser palpadas ou ouvidas com um estetoscópio na área pré-auricular.

O exame físico permitirá o médico avaliar ainda o movimento mandibular, avaliar estruturas orofaciais, como glândulas salivares, cavidade oral, dentição, orelhas e nervos cranianos.

Diagnóstico diferencial de DTM

Algumas patologias que possuem tratamento distinto da DTM também podem causar sintomas de dor facial e oral e devem ser considerados e excluídos pelo especialista no diagnóstico. Os principais deles são:

• Arterite de células gigantes
  
• Síndrome Dolorosa Miofascial
  
• Dores cardíacas, que podem irradiar para o pescoço e mandíbula, porém geralmente são agudas
  
• Problemas dentários
  
• Neuralgia do trigêmeo (uma dor facial intensa causada pela disfunção do 5º nervo craniano, causada geralmente pelo mal posicionamento de uma artéria)
  
• Enxaqueca e outras causas de dor de cabeça
  
• Herpes zoster
  
• Doenças otorrinolaringológicas, como distúrbios da glândula salivar e tumores do ouvido, garganta e nariz

Exames de imagem e laboratório

Como já reforçado acima, casos simples não necessitam exames e testes adicionais além de um bom exame físico realizado pelo médico em consultório^[5]Emshoff R, Brandlmaier I, Gerhard S, Strobl H, Bertram S, Rudisch A. Magnetic resonance imaging predictors of temporomandibular joint pain. The journal of the American dental association. 2003 Jun … Continue reading.

Porém, em alguns casos, como de suspeita de inflamação, os especialistas podem solicitar complementos. Alguns dos possíveis pedidos são:

• Exames de sangue para detectar a existência de inflamação

• Radiografias simples, que podem mostrar patologias ósseas, como  degeneração ou trauma
  
• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da articulação – esta última mostra bem os tecidos moles e o disco intra-articular
   
• Ultrassom
   
• Bloqueio diagnóstico do nervo (interrupção de impulsos sensoriais de um determinado nervo, eliminando ou diminuindo a dor)
   
• Artroscopia.

Como tratar a DTM

O tratamento eficaz normalmente envolve uma combinação de terapias manuais, exercícios, modalidades físicas e aconselhamento postural/comportamental.

• Terapias manuais: Técnicas como liberação miofascial, mobilização articular, manipulação HVLA e terapia craniana podem aliviar a tensão muscular, melhorar a função articular e restaurar a biomecânica apropriada.
• Exercícios: Exercícios de controle motor, alongamento e fortalecimento ajudam a normalizar a função muscular e o controle motor.
• Modalidades físicas: O ultrassom, TENS, laser de baixa intensidade podem oferecer alívio sintomático da dor e inflamação.
• Aconselhamento: Orientação sobre postura, hábitos parafuncionais, gestão do estresse e modificação comportamental pode ajudar no manejo a longo prazo.
• Placas oclusais, injeções e cirurgia às vezes são necessárias nos casos mais graves refratários. Uma abordagem interdisciplinar colaborativa frequentemente produz os melhores resultados a longo prazo para os pacientes com disfunção da ATM.

Além disso, ao receitar um protocolo ao paciente, é importante que o médico leve em consideração os aspectos psicológicos de gestão da dor, como transtornos de somatização, existência de outra dor crônica, estresse, depressão, etc.

Intervenções cirúrgicas podem ser necessárias, mas apenas em casos raros nos quais a doença não responder ao tratamento convencional.

Tratamento conservador

O tratamento conservador pode incluir ou não o uso de medicamentos, mas muitas vezes se resume em aconselhamento sobre hábitos de vida, descanso, reeducação do paciente – sobretudo acerca de hábitos que pioram as crises, como o de mascar chicletes, por exemplo, ou abrir e fechar a boca excessivamente ao comer alimentos muito macios-, além de massagens nos músculos afetados, aplicação de bolsas de calor no local, e técnicas de relaxamento.

Essas técnicas costumam ser eficazes para boa parte dos afetados por problemas na articulação, mas o tratamento dito conservador também pode incluir o uso de placas oclusais, removíveis, e feitas por dentistas para serem usadas com o objetivo de auxiliar na má oclusão ou no bruxismo (ranger de dentes).

Alguns estudos têm demonstrado os benefícios destas placas, mas revisões sistemáticas não mostram evidências de benefícios.

Além dos métodos citados aqui, os pacientes ainda podem – e devem – buscar outros complementos de alívio dos sintomas, como a acupuntura, a fisioterapia, e técnicas comportamentais, que podem ajudar na mudança de hábitos, como treinamento postural e biofeedback.

Um estudo de 2011 feito por pesquisadores da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), no Rio Grande do Sul, com 40 mulheres entre 20 e 40 anos diagnosticadas com DTM concluiu que o uso da acupuntura foi eficaz na melhora do nível da dor e na gravidade da disfunção.

Elas foram divididas em dois grupos, sendo que um recebeu acupuntura duas vezes por semana durante cinco semanas ininterruptas, e o outro começou o tratamento apenas após o término do primeiro, para comparação.

Os pesquisadores concluíram que houve redução importante na dor no grupo que recebeu acupuntura, enquanto o grupo de controle não apresentou melhora alguma.

Sobre os medicamentos, quando receitados pelo seu médico, eles podem ser analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroides ou ainda relaxantes musculares.

Fisioterapia

A fisioterapia para a ATM envolve exercícios específicos para fortalecer os músculos da mastigação, como os masseteres, temporais e pterigoideos. Os fisioterapeutas também podem utilizar massagem, ultrassom e eletroestimulação para relaxar os músculos e reduzir a dor.

As técnicas incluem:

• Exercícios de abertura e fechamento controlados da boca contra resistência
• Aplicação de calor úmido na região para relaxamento muscular
• Massagem nos pontos gatilho e alongamento dos músculos da mastigação
• Treinamento postural para corrigir hábitos prejudiciais

Placa oclusal

A placa oclusal ou placa miorrelaxante é um dispositivo removível, semelhante a um aparelho ortodôntico, que se encaixa sobre os dentes superiores ou inferiores.

Ela altera sutilmente a oclusão dental para distribuir melhor as forças mastigatórias. Isso ajuda a proteger as articulações e músculos durante o bruxismo noturno.

O material mais utilizado é o acetato, devido à sua boa resistência e capacidade de ajustes. As placas devem ser confeccionadas sob medida pelo dentista.

Orientações

Além dos tratamentos, é essencial que o paciente mude hábitos prejudiciais, como:

• Evitar mascar chicletes ou roer unhas
• Não apoiar o telefone entre o ombro e a orelha
• Dormir alternando o lado de decúbito
• Adotar uma postura adequada na frente do computador

Tratamentos invasivos para DTM

Caso o protocolo conservador não seja eficiente na resolução dos sintomas, o que é raro, o tratamento pode abraçar técnicas invasivas, como injeções intra-articulares com uso de esteroides ou ácido hialurônico (sendo que a eficácia deste ainda não é comprovada pela medicina).

Cirurgias também podem ser indicadas para alguns pacientes e é geralmente auxiliada por algum tratamento não-invasivo antes ou depois do procedimentos.

Essa cirurgia pode ser de mais de um tipo, e as opções disponíveis hoje incluem artroscopia terapêutica (vídeo-assistida), artrocentese (lavagem do espaço articular superior da ATM por meio de inserção de agulhas e irrigação com soro fisiológico, com a finalidade de eliminar tecidos necrosados ou resíduos de sangue), remoção de fragmentos ósseos soltos, remodelagem do côndilo, ou ainda procedimentos mais complexos, como a substituição da articulação.

Prognóstico da DTM

A maioria das disfunções da articulação temporomandibular respondem bem e em pouco tempo a tratamentos não invasivos, com recuperação completa do paciente e remissão dos sintomas.

Seu cuidado e a prevenção de novas crises, no entanto, depende, muitas vezes de fatores psicológicos. Por isso,é importante que o paciente tenha consciência disso e se beneficie de uma abordagem multidisciplinar do problema, que não considere apenas a parte física da patologia.

Quando se preocupar?

Deve-se investigar: estalos com travamento da mandíbula; estalos dolorosos; perda do estalo com limitação de abertura; retorno de estalos antigos com dor; mudanças agudas na oclusão.

Estalos indolores sem limitação funcional ou com oclusão estável geralmente não são preocupantes.