Antidepressivos: efeitos, riscos e cuidados

O consumo de antidepressivos no Brasil tem aumentado bastante, porém ao mesmo tempo a taxa de adesão ao tratamento não cresce muito, pelo contrário, grande parte dos pacientes dá início ao tratamento e ao longo de 5 – 7 dias interrompe a medicação, sendo um dos motivos o excesso de efeitos colaterais que aparecem antes mesmo do efeito antidepressivo propriamente dito^[1]Predictable SE, Laurencic G, Malone D. Side effects of antidepressants: an overview. Cleveland Clin J Med. 2006 Apr;73(4):351..

Os medicamentos antidepressivos são importantes ferramentas para alguns tratamentos, como a depressão, porém como todo e qualquer medicamento, existe o desafio com os efeitos colaterais. Para obter bons resultados com o tratamento é necessário cumprir à risca a prescrição médica e ter paciência para que os benefícios se sobressaiam aos efeitos colaterais^[2]Furukawa TA, McGuire H, Barbui C. Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressants in depression: systematic review. Bmj. 2002 Nov 2;325(7371):991..

Qual é o mecanismo de ação dos antidepressivos?

Para entendermos sobre os efeitos colaterais, é importante entendermos brevemente sobre o mecanismo de ação deste fármaco.

É considerado uma classe de medicamento de origem psiquiátrica e indicado para o tratamento dos transtornos de estado do ânimo e do humor. Os antidepressivos são responsáveis por inibir a recaptação de alguns neurotransmissores a depender da classe terapêutica e propriedades farmacológicas do antidepressivo pode inibir serotonina, noradrenalina, dopamina resultando em um aumento de seus níveis nas sinapses, apresentando uma maior distribuição e disponibilização destes neurotransmissores no sistema nervoso central^[3]Masand PS, Gupta S. Long-term side effects of newer-generation antidepressants: SSRIS, venlafaxine, nefazodone, bupropion, and mirtazapine. Annals of Clinical Psychiatry. 2002 Sep;14(3):175-82..

Mecanismo de ação	Descrição
Inibição da recaptação de serotonina (SSRI)	Os ISRS funcionam bloqueando a recaptação de serotonina, o neurotransmissor envolvido na regulação do humor, pelo neurônio pré-sináptico, deixando mais serotonina disponível no espaço sináptico e levando a uma melhor comunicação entre os neurônios.
Inibição da recaptação de norepinefrina (NRI)	Os NRIs funcionam bloqueando a recaptação de norepinefrina, o neurotransmissor envolvido na regulação do humor, pelo neurônio pré-sináptico, deixando mais norepinefrina disponível no espaço sináptico e levando a uma melhor comunicação entre os neurônios.
Inibição da monoamina oxidase (MAOI)	Os MAOIs funcionam bloqueando a ação da enzima monoamina oxidase, que é responsável pela degradação da serotonina, norepinefrina e outros neurotransmissores. Ao bloquear a ação dessa enzima, os MAOIs aumentam a disponibilidade desses neurotransmissores no espaço sináptico, levando a uma melhor comunicação entre os neurônios.
Inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN)	Os SNRIs funcionam bloqueando a recaptação de serotonina e norepinefrina, os neurotransmissores envolvidos na regulação do humor, pelo neurônio pré-sináptico, deixando mais de ambos os neurotransmissores disponíveis no espaço sináptico e levando a uma melhor comunicação entre os neurônios.
Antidepressivos tricíclicos (TCA)	Os TCAs atuam bloqueando a recaptação da serotonina e da norepinefrina, os neurotransmissores envolvidos na regulação do humor, pelo neurônio pré-sináptico, bem como bloqueando a ação da enzima monoamina oxidase, que é responsável pela degradação da serotonina, norepinefrina e outros neurotransmissores. Ao bloquear a recaptação desses neurotransmissores e a ação da monoamina oxidase, os TCAs aumentam a disponibilidade desses neurotransmissores no espaço sináptico, levando a uma melhor comunicação entre os neurônios.

Vale ressaltar que os antidepressivos não são indicados apenas para o tratamento da depressão, são indicados também para estresse pós-traumático, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, e até para doenças que não são de natureza mental como fibromialgia e tensão pré-menstrual.

Existem muitos grupos de antidepressivos, sendo basicamente as 7 grandes classes e principais fármacos que fazem parte:

GRUPOS

PRINCIPAIS FÁRMACOS

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)	Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram
Inibidores Seletivos da Recaptação de Noroadrenalina (ISRN)	Reboxetina, Viloxazina
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina, Noroadrenalina (ISRSN)	Venlafaxina, Duloxetina
Inibidores Seletivos da Recaptação de Dopamina (ISRD)	Amineptina, Bupropion, Minaprina
Antidepressivos tricíclicos (ADT)	Amitriptilina, Clomipramina Doxepina, Imipramina, Nortriptilina
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)	Iproniazida, Brofaromina, Toloxatona
Antidepressivos tetracíclicos (ADTC)	Trazodona, Mirtazapina, Mianserina

Antidepressivos são excelentes e possuem uma elevadíssima eficácia terapêutica no tratamento da depressão, ao passo que alguns possuem uma atividade mediana outros uma atividade mais fraca. É diante desta atividade terapêutica que é escolhido o melhor fármaco para determinados tratamentos^[4]Papakostas GI. Tolerability of modern antidepressants. J Clin Psychiatry. 2008 Jan 1;69(Suppl E1):8-13..

De acordo com o Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologia em Saúde (BRATS), foram analisados os efeitos adversos mais frequentes entre os medicamentos desta classe, sendo que os ISRS e os ADT apresentaram efeitos adversos maiores em comparação com placebo.

Enquanto para os ISRS estão associados à sudorese, insônia, boca seca e disfunção sexual, os ADT estão associados a tremores, sedação, tontura, vertigem, bradicardia. Estes estudos apontam que a maior incidência média de efeitos adversos estão mais frequentes entre os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS)^[5]Schweitzer I, Maguire K, Ng C. Sexual side-effects of contemporary antidepressants. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2009 Sep;43(9):795-808..

Portanto, apresentam maior ou menor incidência nos efeitos adversos, sendo frequentes, raros ou graves a depender da classe terapêutica, dosagem e mecanismo de ação:

• Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina: diarreia, náusea, fadiga, dor de cabeça e insônia, sonolência, tontura, boca seca, distúrbios da ejaculação.
• Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina: constipação, boca seca, enjoo, tontura, insônia, calafrios, vômito, taquicardia
• Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina, Noradrenalina: insônia, dores de cabeça, boca seca, enjoo e vômito
• Inibidores Seletivos da Recaptação de Dopamina: insônia, dores de cabeça, boca seca, enjoo e vômito
• Antidepressivos tricíclicos: sonolência, cansaço, boca seca, visão borrada, dores de cabeça, tremor, palpitações, prisão de ventre, náusea, tontura, vômito, queda de pressão sanguínea, ganho de peso.
• Inibidores da monoaminoxidase: tontura, dores de cabeça, boca seca, náusea, insônia.
  

Principais efeitos colaterais dos antidepressivos

1. Sistema gastrintestinal: podem ser detectadas disfunções do metabolismo que impactam no sistema gastrintestinal como diarreia ou constipação intestinal, dores abdominais, náuseas, vômitos. Estes efeitos colaterais são provenientes principalmente pela paroxetina, fluoxetina e citalopram.
2. Reações dermatológicas: frequentemente as reações de pele aparecem em forma de urticárias, que pode estar acompanhada por febre. Estes efeitos são mais frequentes com a fluoxetina.
3. Efeitos psiquiátricos: os efeitos mais comuns são agitação, insônia, ansiedade, nervosismo, tremores. Estes efeitos aparecem comumente com doses mais elevadas dos ISRS, como por exemplo a fluoxetina.
4. Alterações de peso: devido ao aumento do apetite pode fazer com que o paciente tenha um ganho de peso após iniciar o tratamento com antidepressivos. O inverso também por ocorrer, ocasionando em perda de peso.
5. Disfunção sexual: pode haver impacto no desempenho sexual e reprodutivo do paciente, apresentando retardo ejaculatório em homens e anorgasmia em mulheres. O fármaco que está associado a uma maior incidência desses efeitos colaterais é a paroxetina.
6. Alterações no sono: pode apresentar dificuldade para dormir gerando insônia ou sensação de sedação, em que o paciente apresenta excesso de sono.
7. Sintomas de descontinuação (desmame): os sintomas de retiradas podem aparecer dentro de 1 a 10 dias após a retirada da medicação, embora estes sintomas dependam do perfil farmacocinético de cada medicamento. Os sintomas mais frequentes são tonturas, vertigens, náuseas, vômitos.
8. Efeitos cardiovasculares: aumento da frequência cardíaca, taquicardia, hipotensão, queda brusca da pressão sanguínea com risco de quedas e sensação de desorientação.
9. Sistema neurológico: estado de confusão mental, dificuldade para lembrar, gagueira, sensação de formigamento ou dormência nas mãos, pés, pernas e braços, e em casos raros convulsões.
10. Síndrome serotoninérgica: é uma condição induzida pelo uso de fármacos serotoninérgicos, o paciente pode apresentar ansiedade, agitação, inquietação, delírio, espasmos musculares, frequência cardíaca aumentada, hipertensão arterial, sudorese, calafrios, vômitos e diarreia.

Efeitos colaterais a longo prazo

Muitas pessoas fazem uso de antidepressivos por muito tempo, fazendo com que os riscos extrapolem os benefícios, colocando estes pacientes em risco. Até o momento, existem poucos estudos sobre estratégias para descontinuar o uso dos antidepressivos em pacientes que fazem uso a longo prazo.

O que se sabe é que a parada repentina desta classe medicamentosa pode levar a um maior risco de a doença retornar e que a retirada gradual que dura de quatro a seis semanas tem sido o melhor protocolo até o momento.

Efeitos adversos a longo prazo do uso de antidepressivos	Descrição
Ganho de peso	Aumento não intencional da massa corporal devido a alterações no metabolismo
Disfunção sexual	Dificuldade em atingir ou manter uma ereção ou diminuição da libido
Perturbação do sono	Distúrbio dos padrões normais de sono que pode levar à insônia ou hipersonia
Letargia e fadiga	Apatia e cansaço que podem variar de leve a extremo
Problemas gastrointestinais	Dores de estômago, diarreia e náuseas
Aumento do risco de suicídio	Pensamentos de autoagressão ou comportamento suicida

O que muda a segurança do uso

Em Antidepressivos: efeitos, riscos e cuidados, a segurança costuma depender menos da fama do produto e mais do encaixe clínico. Dois pacientes com o mesmo sintoma podem receber orientações diferentes se um usa anticoagulante, tem doença renal, está grávida, já teve alergia medicamentosa ou mistura vários remédios.

Ponto	Por que altera a decisão
Indicação	Confirma se o medicamento responde ao problema correto.
Dose e duração	Reduz risco de uso insuficiente, excesso ou dependência.
Interações	Evita somar efeitos com álcool, sedativos, anticoagulantes ou anti-inflamatórios.
Efeitos adversos	Ajuda a separar reação esperada de sinal que pede revisão.

Antes de iniciar, suspender ou combinar medicamentos, organize nome, dose, horário, motivo do uso, alergias e doenças conhecidas. Essa lista encurta a consulta e reduz erro de comunicação.

Fontes úteis

Fontes usadas nesta revisão: NIMH: medicamentos de saúde mental; FDA: Medication Guides.