A enxaqueca, classificada no CID10 – G43, é uma doença neurovascular crônica caracterizada por uma forte dor de cabeça acompanhada de sintomas como náuseas, fotofobia, fonofobia e alterações visuais [1].
Suas crises, que duram em média de 4 a 72 horas, podem ser incapacitantes e intensas [2].
Considerada uma das doenças mais comuns no mundo de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se uma prevalência de 15% na população em geral [3], acometendo mais mulheres do que homens na idade adulta em uma proporção de 3:1 [4, 5].
Crianças e adolescentes também podem apresentar esse quadro de cefaleia [6]. Sua fisiopatologia ainda é discutida, sendo algumas vias neurológicas hipotetizadas como participantes desse quadro [1].
Seu tratamento, que envolve abordagens farmacológicas e não-farmacológicas, tem como objetivo interromper os sintomas e prevenir novas crises [7, 8].
Entretanto, como a fisiopatologia da enxaqueca ainda é discutida, o tratamento ainda é incerto, sendo a dosagem errada e o excesso de medicamento para a enxaqueca periódica um dos responsáveis pela cronificação desse quadro [9].
Fisiologia – como a enxaqueca ocorre?
A fisiopatologia da enxaqueca ainda é bastante discutida, e, por possuir uma diversa e distinta sintomatologia, propõe-se que essa doença seja um complexo distúrbio neurológico que afeta diversas regiões encefálicas, em especial o hipotálamo, tronco cerebral, córtex, sistema límbico e sistema trigeminovascular, além da desregulação de neurotransmissores como a serotonina [1, 10].
Estima-se que o início das crises de enxaqueca ocorra com participação do hipotálamo, uma vez que os neurônios hiperexcitados reagem a estímulos externos – possíveis fatores desencadeantes que variam de pessoa a pessoa – que desregulam a homeostase do sistema [1, 11-13].
Uma vez a homeostase desbalanceada, ocorre a constrição de vasos sanguíneos – responsável pelos sintomas de aura presentes na patologia -, seguido de vasodilatação e liberação de neurotransmissores específicos como prostaglandinas, serotonina e outros.
Essa liberação de neurotransmissores ativa, estimula e sensibiliza o nervo trigêmeo e seus nociceptores que, por sua vez, liberam neuropeptídeos, como o CGRP [14].
| Mecanismo da dor na enxaqueca | Função |
|---|---|
| Hipotálamo | Regula a resposta do corpo à dor, incluindo a liberação de hormônios e neurotransmissores. |
| Sistema Nervoso Central | Processa a entrada sensorial e envia sinais para o cérebro, desencadeando uma cascata de mudanças químicas e elétricas. |
| Encéfalo | O centro de comando do cérebro, que controla a resposta do corpo à dor. |
| Tálamo | A parte do cérebro responsável por transmitir sinais de dor ao cérebro. |
| Inflamação Neurogênica | A liberação de moléculas inflamatórias em resposta a sinais nervosos, que podem causar dor e outros sintomas. |
| Hormônios | Hormônios, como serotonina e dopamina, podem desempenhar um papel no controle da dor. |
| Genética | Fatores genéticos podem aumentar o risco de desenvolver enxaqueca. |
| Fatores ambientais | Certos fatores ambientais, como estresse, luzes fortes, cheiros fortes e mudanças na pressão barométrica, podem desencadear ataques de enxaqueca. |
Em contato com a meninge, esses neuropeptídios, cujo mecanismo proposto em correlação à enxaqueca esteja ligado a uma diminuição de mecanismos inibitórios descendentes e, portanto, à sensibilização de neurocircuitos [15], desencadeiam um processo inflamatório por liberação de moléculas pró-inflamatórias e permeabilidade vascular [16], além da possibilidade de diminuição do threshold de sinais nociceptivos trigeminais entre tálamo e córtex, dando início ao processo de quadro de dor [1, 17, 18].
A neuroinflamação, especialmente a inflamação neurogênica, é hipotetizada como uma das causas da cronificação das crises de enxaquecas [16].
Além da inflamação neurogênica, a cronificação da enxaqueca também é caracterizada por processos de neuroplasticidade multifuncional em níveis de neuroeixos e do córtex.
A alteração de enxaquecas episódicas para crônicas pode demorar anos para ser alterada, envolvendo alterações eletrofisiológicas que demonstram uma alteração da atividade de amplificação sensorial mesmo no período entre crises [12, 19].
Ainda, outros mecanismos podem estar envolvidos nesse processo. Na aura, por exemplo, hipotetiza-se um papel central da depressão alastrante cortical com despolarização rápida e hiperpolarização lenta de neurônios e glias corticais [1, 3, 20] e consequentes desencadeamento da nocicepção do trigêmeo [12].
Correlato a isso, estudos indicam uma presença da estimulação do córtex visual e vias de propagação retinotópicas correspondentes a esses déficits visuais [20, 21], mas sem alteração em marcadores retinianos ou na microvasculatura da retina [22].
Além desses processos celulares e moleculares, estudos de neuroimagem antes e durante a crise de enxaqueca demonstram uma alteração do padrão funcional e estrutural do encéfalo, como ativação da substância cinzenta periaquedutal, hipotálamo, tálamo, cerebelo, ínsula, córtex cingulado, área tegmentar ventral do mesencéfalo e hipocampo, além de uma diminuição de atividade no córtex somatossensorial, núcleos da base e núcleo cuneiforme [1, 20, 23-25].
Em sua fisiologia, a enxaqueca pode ser dividida em i) enxaqueca com aura, ii) enxaqueca sem aura, e iii) enxaqueca que se converte em cefaleia crônica.
Sintomas de enxaqueca
Embora o principal sintoma da enxaqueca seja a presença de uma dor unilateral e pulsátil na cabeça, esse quadro apresenta fases de desenvolvimento com sintomas característicos que podem ou não ocorrer de forma linear [20]. Antes do quadro doloroso, ocorrem as fases pródroma e de aura.
A fase pródroma, que ocorre até 3 dias antes da dor, é caracterizada por sintomas não cefaleicos que incluem fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração [1, 20].
Estudos de PET demonstraram que, durante essa fase, o paciente já apresenta uma hipersensibilidade a estímulos luminosos pelo aumento de atividade no córtex occipital, e possibilidade de sintomas gástricos pela ativação do tronco encefálico [26].
Já a aura, presente em cerca de ⅓ dos pacientes [14], possui duração de 5 a 60 minutos e é caracterizada por um conjunto de sintomas visuais, sensoriais e motores, como presença de ponto cego, observação de flashes de luzes e fraqueza.
Frequentemente, a aura se inicia com um ponto cego ou cintilante no campo de visão do paciente [20].
| Sintoma de enxaqueca | Descrição |
|---|---|
| Dor intensa | A dor geralmente é latejante e pode ser em um ou ambos os lados da cabeça |
| Sensibilidade à luz e ao som | Luzes brilhantes e ruídos altos podem piorar os sintomas |
| Náuseas e vômitos | Enjoos e vômitos podem acompanhar uma enxaqueca |
| Duração da dor | As enxaquecas podem durar de 4 a 72 horas ou mais |
| Mudanças de humor | Oscilações de humor podem ocorrer antes, durante e depois de um ataque de enxaqueca |
| Fadiga | Fadiga extrema pode seguir uma enxaqueca e durar dias |
| Aura | Algumas pessoas experimentam uma aura pré-enxaqueca, que pode incluir distúrbios visuais, como luzes piscando e linhas em zigue-zague |
O estágio doloroso é o principal sintoma da enxaqueca, apresentando uma dor pulsátil na cabeça, geralmente unilateral, e de intensidade moderada a grave, com ou sem a presença de aura. O paciente pode também apresentar náusea e/ou vômitos, fotofobia e sensibilidade a odores [27].
Essa dor pode vir associada a sintomas cognitivos, como déficit de atenção, de aprendizagem de novas palavras, e abstração [28]. Tais sintomas são mais expressos correlatamente à frequência e duração das crises, e pode ter duração de 4 a 72h [2].
Por fim, o pósdromo possui sintomas semelhantes à fase pródroma, com duração de 72h. O paciente também apresenta sintomas de cansaço e rigidez do pescoço.
Por ser bastante similar aos sintomas do pródromo, ainda é discutido se os mesmos persistem durante toda a crise, se iniciam na fase dolorosa, ou após a mesma [20].
Crianças e adolescentes com enxaqueca, por outro lado, podem apresentar uma sintomatologia um pouco diferente do quadro anteriormente mencionado.
Neste grupo, as crises são frequentemente mais curtas, bilaterais e com presença de sintomas gastrointestinais associados, e raramente associado à presença de aura [6, 13, 29].
Por conta da vasodilatação presente na enxaqueca, vários estudos propõe uma ligação entre esse quadro e outras doenças, como AVC e doenças coronárias, embora não se saiba exatamente o tipo de ligação entre elas [30, 31].
Outras comorbidades, como depressão, ansiedade, asma, alergia, epilepsia e doenças neurológicas podem estar associadas à enxaqueca [32, 33].
Causas de enxaqueca – genética ou neurotransmissores?
Assim como a fisiopatologia, a causa da enxaqueca ainda é bastante discutida. Um desequilíbrio de neurotransmissores, como a serotonina [34], e a presença de predisposição genética podem influenciar na predisposição no estabelecimento da enxaqueca [20, 35], e estima-se que o estresse tenha um papel central no desenvolvimento das crises [36].
Adicionalmente, há os chamados ‘fatores desencadeantes’ que podem culminar em uma crise de enxaqueca.
Esses fatores variam de pessoa a pessoa, e inclui a presença de menstruação, alergias, ingestão de certos tipos de alimentos como chocolates e queijos, consumo de café, jejum prolongado, exercício físico excessivo, presença de certos odores e de luzes intermitentes, e abuso de remédios [20].
Diagnóstico de enxaqueca – como é feito
O diagnóstico da enxaqueca é baseado em critérios da International Headache Society e considera o tempo que o paciente possui essas dores recorrentes, e a intensidade das mesmas.
Adicionalmente, o local da dor, sua intensidade e a presença de sintomas gastrointestinais, fotofobia/fonofobia e agravamento com atividades físicas também são avaliados, assim como a história do paciente e possíveis quadros de enxaqueca na família [29, 36, 37].
Geralmente, o médico pode pedir exames adicionais ao paciente, como exame de sangue e de neuroimagem, a fim de descartar outras patologias, além de solicitar que o portador dessa cefaleia registre um diário das dores de cabeça para acompanhamento da intensidade e duração das crises, além de investigar possíveis fatores desencadeantes relacionados [29, 38].
Alguns marcadores moleculares e de neuroimagem estão sendo estudados para diferenciar pacientes saudáveis, e pacientes com enxaqueca. Dentre eles, já foi descrito uma diferença na espessura do córtex somatossensorial [18] e alteração na morfometria da substância cinzenta [20].
Entretanto, basear o diagnóstico apenas nos exames de neuroimagem ainda pode ser complicado e impreciso.
Tratamento de enxaqueca – opções terapêuticas
O tratamento atual da enxaqueca envolve dois principais princípios: i) prevenir a ocorrência de novas crises, e ii) interromper os sintomas durante [7, 8].
A prevenção de novas crises envolve especialmente a adoção de hábitos de vida mais saudáveis e identificação dos possíveis fatores desencadeantes das crises a fim de evitá-los [26].
Nesse sentido preventivo, o uso de fármacos é especialmente indicado caso o paciente possua quadros incapacitantes e/ou frequentes [39, 40].
Entre os medicamentos, destacam-se receptores agonista a beta-bloqueadores, anticonvulsivantes, Onabotulinumtoxin A e antagonistas de canais de cálcio [7, 40], cujo mecanismos de ação envolvem a redução da excitabilidade cortical prevenindo novas crises [23].
Já para o tratamento agudo, o uso de fármacos é a linha de frente para cortar os sintomas. Entre eles, destaca-se o uso de triptanos, a classe mais utilizada nessa patologia [34].
Esse medicamento é um agonista serotonérgico que age na sensibilização central acometida pela ativação de nociceptores meníngeos [17, 20], vasoconstrição, inibição de neurônios periféricos, e inibição dos neurônios de segunda ordem da via trigeminovascular [7].
Além do triptano, bloqueadores do CGRP também são bastante indicados, tendo o mecanismo de bloqueio desse neuropeptídeo com o seu alvo e/ou prevenir a ativação do mesmo [15, 16, 20].
Também pode ser indicado o uso de analgésicos e antiinflamatórios não-esteróides que devem ser tomados assim que os primeiros sintomas da cefaleia aparecem, além de uso de medicamentos para náusea [7, 8].
Tratamentos não farmacológicos para enxaqueca
Há também a proposta de tratamentos não-farmacológicos, que apresentam melhoras no quadro de enxaqueca aguda e crônica [41].
Entre eles, destacam-se o uso de acupuntura, o uso de suplementos alimentares como a riboflavina, que demonstrou melhoras na enxaqueca através de alterações mitocondriais [42], o uso de terapia cognitivo comportamental para auxiliar o paciente identificar melhor os sintomas e possíveis gatilhos para as crises [43], e neuromodulação não-invasiva e invasiva para modulação nas vias envolvidas na dor [41].
A acupuntura é uma forma de medicina tradicional chinesa que tem sido usada há séculos para tratar uma variedade de doenças, incluindo enxaquecas. Acredita-se que ele funcione estimulando certos pontos do corpo, o que pode aumentar a liberação de endorfinas, os analgésicos naturais do corpo.
A acupuntura pode reduzir a dor bloqueando a transmissão de sinais de dor para o cérebro, aumentando a circulação local e reduzindo a inflamação. Além disso, a acupuntura pode ajudar a reduzir o estresse e a tensão, que podem desencadear ou piorar as dores de cabeça da enxaqueca.
| Tratamento não farmacológico para enxaqueca | Importância |
|---|---|
| Dormir | Tenha um sono regular e de qualidade para reduzir a frequência e a gravidade da enxaqueca. |
| Dieta | Evite gatilhos alimentares e mantenha um diário alimentar para identificar possíveis gatilhos alimentares. |
| Exercício | A atividade física regular pode reduzir a frequência e a intensidade dos episódios de enxaqueca. |
| Técnicas de relaxamento | Meditação, respiração profunda e ioga podem reduzir o estresse e ajudar a controlar a dor da enxaqueca. |
| Biofeedback | Esta técnica ajuda a aumentar a consciência das reações físicas do corpo e pode ajudar a reduzir os sintomas da enxaqueca. |
| Acupuntura | Efeito na modulação da dor, liberação de endorfinas (analgésicos endógenos) |
| Terapia Cognitiva Comportamental | Este tipo de terapia ajuda a identificar, desafiar e mudar padrões de pensamento negativo que podem levar a episódios de enxaqueca. |
| Massagem Terapêutica | A massagem pode reduzir a tensão muscular e aliviar a dor da enxaqueca. |
| Frio e calor | Aplicar compressas frias ou quentes na cabeça pode ajudar a reduzir os sintomas da enxaqueca. |
O repouso em ambientes silenciosos e no escuro absoluto também demonstra efetividade na parada da dor [44].
Embora tanto o tratamento farmacológico como o não-farmacológico sejam de grande auxílio aos portadores dessa doença, é importante, portanto, mencionar que o tratamento errado, ineficaz e o abuso dos remédios podem cronificar as crises de enxaqueca [9].
Ainda o melhor tratamento é a prevenção. Evitar os possíveis gatilhos do desencadeamento de crises é sempre o mais recomendado aos pacientes, sendo inclusive recomendado o uso de anotações para a identificação dos mesmos.
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