Segundo a Sociedade Brasileira em Cefaleia e a International Headache Society, a Cefaleia do Tipo Tensional (CTT, CID G44.2) é uma das principais causas de dor de cabeça do mundo, afligindo cerca de 38 a 74% dos brasileiros [1].
A epidemiologia da doença sugere uma maior prevalência dessa cefaleia em mulheres, e tendo seu pico na idade adulta (entre 30 a 40 anos) [1-4] – mas também acometendo homens, idosos [5], crianças e adolescentes [6].
Classificação da Cefaléia Tensional
Podendo ser classificada em Cefaleia do Tipo Tensional episódica ou crônica [7], essa cefaleia pode afetar a qualidade de vida dos seus portadores de maneira mais ou menos intensa de acordo com seu subtipo [1, 8].
Com causa e fisiopatologia ainda não muito conhecidas, seu diagnóstico é baseado especialmente na presença de dores não pulsantes em forma de pressão na cabeça de forma bilateral, e seu tratamento é dividido em tratamento agudo ou profilático [7].
Pacientes com diagnóstico de cefaleia tensional apresentam um bom prognóstico, com o tratamento medicamentoso e não-medicamentoso eficazes no controle da dor e na diminuição da frequência de crises [9-11].
| Classificação | Descrição |
|---|---|
| Cefaleia do tipo Tensão Episódica | Dores de cabeça que ocorrem menos de 15 dias por mês |
| Cefaléia tipo tensão crônica | Dores de cabeça que ocorrem 15 ou mais dias por mês |
Fisiopatologia da Cefaléia Tensional
A fisiopatologia da cefaleia tensional ainda é bastante discutida. Inicialmente, propunha-se que a contração muscular advinda de reações físicas a quadros e episódios estressantes desencadeariam uma isquemia, sendo esse o gatilho para a dor de cabeça.
Entretanto, mais recentemente e por meio de investigações com exames de eletromiografia (EMG), foi demonstrado que essa relação da contração muscular e do quadro de cefaleia tensional não é a melhor definição para a fisiopatologia dessa doença [1, 12, 13].
Adicionalmente, também não se considera uma relação direta e única de psicopatologias como desencadeante para a cefaleia tensional [13].
Atualmente, propõe-se uma relação de mecanismos periféricos e centrais nesse quadro. Nos mecanismos periféricos, estima-se que a contração muscular excessiva estimula a membrana de músculos miofaciais pericranianos[12, 14] e de suas fibras nervosas [1] que, por sua vez, são responsáveis pela liberação de toxinas que afetam a terminação nervosa livre[15], e pode culminar em episódios de inflamação [16], diminuição no fluxo sanguíneo e atrofia muscular [17], levando à hipersensibilidade à dor.
| Fisiopatologia | Descrição |
|---|---|
| Alterações da pressão intracraniana | O início da cefaléia tensional é freqüentemente precedido por um aumento na pressão intracraniana. Acredita-se que isso se deva ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano, que pode ser causado por vários fatores, incluindo desidratação, estresse e fadiga. |
| Disfunção da coluna cervical | Os músculos do pescoço e da parte superior das costas podem ficar tensos e tensos devido a uma variedade de fatores, como má postura, estresse e desequilíbrios musculares. Isso pode levar ao aumento da pressão e tensão nos músculos e nervos do pescoço, resultando em uma dor de cabeça tensional. |
| Disfunção vascular | As dores de cabeça tensionais são frequentemente acompanhadas por alterações no fluxo sanguíneo para a cabeça e o pescoço. Isso pode ser causado por alterações na pressão sanguínea, constrição dos vasos sanguíneos ou diminuição na quantidade de oxigênio que chega ao cérebro. |
| Disfunção neuromuscular | Os músculos da cabeça e do pescoço podem ficar excessivamente tensos, levando a um aumento da pressão nos nervos e músculos, resultando em uma dor de cabeça tensional. |
Sistema Nervoso Central e Cefaleia do Tipo Tensional
Em mecanismos relacionados ao Sistema Nervoso Central, propõe-se a relação da cefaleia tensional com a sensibilização central. Esse quadro pode ocorrer pela modulação anormal e excessiva de interneurônios de comunicação entre o nervo trigêmeo e o corno dorsal da medula espinal, tendo consequências na diminuição do limiar de dor[12, 13, 17, 18].
Neuroanatomicamente, essa hipótese é sustentada pela diminuição do volume de substância cinzenta especialmente em pacientes que apresentam cefaleia tensional crônica[5, 8].
Neurotransmissores e Cefaleia do Tipo Tensional
Propõe-se, também, que mecanismos centrais da cefaleia tensional estejam ligados a mecanismos bioquímicos como o desbalanço de neurotransmissores e de neuromoduladores.
Dentre eles, destacam-se alterações no sistema serotonérgico, na produção de óxido nítrico e de prostaglandinas – estes últimos, responsáveis pelo aumento da excitabilidade das células afetadas [18].
- Serotonina – Os níveis de serotonina desempenham um papel importante no desenvolvimento de dores de cabeça tensionais devido à sua capacidade de modular a atividade dos neurônios sensíveis à dor.
- Norepinefrina – A norepinefrina é responsável por causar a liberação de outras substâncias químicas que afetam a sensibilidade dos receptores de dor no cérebro, levando a dores de cabeça tensionais.
- Histamina – A histamina é um neurotransmissor envolvido em dores de cabeça tensionais, pois acredita-se que contribua para a inflamação frequentemente associada a uma dor de cabeça.
- Substância P – A substância P é um neurotransmissor envolvido na transmissão de sinais de dor e acredita-se que desempenhe um papel nas dores de cabeça tensionais.
- Glutamato – O glutamato é um neurotransmissor envolvido na regulação dos sinais de dor e acredita-se que esteja envolvido nas dores de cabeça tensionais.
Fatores desencadeantes de Cefaléia
Como quadros estressantes, depressão e ansiedade podem ser fatores desencadeadores para episódios de Cefaleia do Tipo Tensional – mas não necessariamente de forma direta -, supõe-se a relação desse quadro com o sistema de controle de dor descendente do sistema límbico [19] e aumento de excitabilidade de vias nociceptivas centrais [18, 19].
O baixo nível de endorfina no líquor, observada nos pacientes, também pode estar relacionado com a fisiopatologia da cefaleia tensional, podendo ser a principal responsável pela alodinia prolongada [1].
Causa da Cefaleia do Tipo Tensional
Embora as causas da cefaléia tensional sejam pouco conhecidas, sabe-se que o estresse físico e/ou psicológico é o fator desencadeante mais comum das crises dolorosas, seguido por quadros de depressão e ansiedade [2, 20, 21], especialmente na cefaleia tensional crônica [14].
A má postura e falta de posicionamento ergonômico de trabalho podem contribuir para os quadros de CTT por afetar a tensão dos músculos do pescoço e do ombro [14, 22].
Outros fatores, como alteração climática, presença de noites mal dormidas, má alimentação, bruxismo, dificuldades para enxergar, menstruação e desidratação podem levar a episódios de CTT [1, 14, 23-25].
Em relação ao histórico familiar do paciente, ainda se discute qual o papel da genética nesse quadro [26, 27], podendo ou não a cefaleia tensional ter um componente hereditário.
| Causa | Descrição |
|---|---|
| Estresse | O estresse e a tensão podem desencadear dores de cabeça, especialmente se forem frequentes e intensos. |
| Tensão muscular | O aperto dos músculos do pescoço e do couro cabeludo pode causar dores de cabeça tensionais. |
| Postura | Má postura pode sobrecarregar os músculos do pescoço, resultando em dores no pescoço e na cabeça. |
| Dormir | Não dormir o suficiente ou a má qualidade do sono pode causar dores de cabeça tensionais. |
| Cafeína | A cafeína pode atuar como estimulante e causar dores de cabeça tensionais, especialmente se você consumir muito. |
| Álcool | Beber álcool pode causar desidratação, o que pode levar a dores de cabeça tensionais. |
Sintomas da Cefaleia do Tipo Tensional
De acordo com a frequência de aparecimento de sintomas e duração da crise, o quadro de CTT pode ser classificado em pouco frequente, muito frequente ou crônico [16, 21]. Seus sintomas geralmente duram de 30 minutos a 7 dias, sendo que a cefaleia tensional crônica deve ocorrer por mais de 15 dias por mês para receber esse diagnóstico [26].
O principal sintoma da cefaleia tensional é a dor leve a moderada em forma de pressão na cabeça, localizada geralmente de forma bilateral [7].
O episódio doloroso geralmente se inicia na região occipital ou frontal lateral, se espalhando pela região temporal e parietal em ‘forma de faixa’, podendo também irradiar para a região cervical [1], nuca ou testa [7].
Há relatos de sensação de pressão atrás dos olhos e sensibilidade excessiva no ombro [14] e pescoço [28], além de fadiga crônica e dificuldade de concentração [29] durante as crises. Sensibilidade à palpação em músculos pericraniais também são observados nos pacientes com cefaleia tensional [1].
Geralmente não há sintomas gastrointestinais envolvidos, e também não há a presença de episódios de áurea, e o quadro doloroso não é agravado por atividades físicas – principais diferenças observadas para com a crise de enxaqueca [15, 30, 31].
E Enxaqueca? Quais seriam os sintomas?
- A enxaqueca é um tipo de dor de cabeça caracterizada por fortes dores de cabeça recorrentes.
- É três vezes mais comum em mulheres do que em homens.
- Pode causar dor moderada a intensa, geralmente em um lado da cabeça.
- As enxaquecas podem durar até 72 horas e podem ser acompanhadas por outros sintomas, como náuseas, vômitos e sensibilidade à luz e ao som.
- A enxaqueca geralmente é desencadeada por certos alimentos, estresse e alterações nos padrões de sono ou hormônios.
- Não há cura para a enxaqueca, mas existem tratamentos disponíveis para controlar os sintomas.
Diagnóstico diferencial: Cefaléia Tensional x Enxaqueca
| Enxaqueca | Dor de cabeça tensional |
|---|---|
| Geralmente afeta um lado da cabeça | Geralmente afeta os dois lados da cabeça |
| Pode durar até 72 horas | Geralmente dura algumas horas |
| A dor é latejante ou pulsante | A dor é constante e incômoda |
| Pode ser acompanhado por outros sintomas como náusea, vômito e sensibilidade à luz e ao som (Aura) | Geralmente não acompanhado de outros sintomas (Sem Aura) |
| Desencadeado por certos alimentos, estresse e alterações nos padrões de sono ou hormônios | Desencadeado por tensão muscular, estresse e ansiedade |
Comorbidades da Cefaléia
Adicionalmente, também são descritas algumas comorbidades associadas à CTT, como a disfunção temporomandibular [32], e depressão e ansiedade [19].
Não está claro, entretanto, se a depressão e ansiedade causam a CTT, ou atuam de maneira bidirecional nesse processo, sendo causa e consequência desse quadro clínico [4, 33].
Outras possibilidades incluem:
- Dor no pescoço
- Depressão
- Ansiedade
- Distúrbios do sono
- Fadiga
- Tontura
- Náusea
- Visão embaçada
- Irritabilidade
Diagnóstico da cefaléia tensional
Não há a presença de biomarcadores para o diagnóstico dessa cefaleia [13], sendo as diretrizes para seu diagnóstico propostas pela International Headache Society, que considera as características das dores de cabeça, sua duração e possível presença de fatores agravantes [15].
Frequentemente são realizados diagnósticos de exclusão, especialmente de enxaqueca, pela ausência e/ou quase ausência de sintomas gastrointestinais, fotofobia, fonofobia e presença de aura nas crises [4, 15, 30, 31].
Além do histórico do paciente, o diagnóstico de cefaleia tensional também é baseado em exames clínicos, neurológicos e, em determinadas situações, de neuroimagem.
Exames de sangue, que podem ser utilizados inicialmente, para triagem:
| Teste de laboratório | Finalidade |
|---|---|
| Hemograma completo | Para descartar anemia e outras condições que possam estar causando a dor de cabeça. |
| Hormônio estimulante da tireoide (TSH) | Para verificar anormalidades da tireoide, que podem causar dores de cabeça. |
| Proteína C-Reativa (PCR) | Para rastrear inflamações e infecções, que podem causar dores de cabeça. |
| Teste de função hepática | Para verificar danos no fígado, que podem causar dores de cabeça. |
| Nível de vitamina B12 | Para descartar uma deficiência, que pode levar a dores de cabeça tensionais. |
| Nível de ácido úrico | Para verificar se há níveis elevados de ácido úrico, que podem causar dores de cabeça tensionais. |
Exame físico para cefaléia tensional
Dentre os exames físicos, destaca-se a palpação manual de músculos pericraniais e a avaliação da postura do paciente [21, 23, 34]. Exames clínicos e de neuroimagem são importantes para descartar outras patologias com sintomatologia similar [34].
Exames complementares para diagnóstico
Hemograma, tomografia computadorizada e de ressonância magnética são feitos a fim de obter um diagnóstico diferencial especialmente de presença de tumores cerebrais, sinusite, hipertensão intracraniana e desordem temporomandibular [23, 35], sendo especialmente recomendados quando há a presença de um padrão atípico de dores de cabeça, convulsões e/ou doenças sintomáticas associadas [31, 36].
É importante observar que há pacientes com quadros de cefaleia mista (episódios de enxaqueca conjugada à CTT), o que pode dificultar o diagnóstico correto do quadro clínico [1, 13, 34].
Adicionalmente, o diagnóstico da CTT em crianças e adolescentes é mais complexo pela sobreposição com sintomas de enxaqueca [6].
Tratamento da cefaléia
Como a fisiopatologia da Cefaleia do Tipo Tensional não é bem conhecida, o seu tratamento varia de acordo com a causa, podendo ser medicamentoso ou não medicamentoso. Ainda, o tratamento pode ser classificado como preventivo ou sintomático [7].
O tratamento sintomático tem como principal objetivo abortar as crises. As principais classes de fármacos utilizados para tal finalidade são os anti-inflamatórios não-esteroidais e os analgésicos, destacando-se o uso do ibuprofeno e do paracetamol[1, 9, 21, 37].
Tais medicamentos já foram descritos como capazes de controlar os sintomas dolorosos até duas horas depois da sua administração[9], tendo seu efeito potencializado caso administrado juntamente com cafeína [34].
O uso de relaxantes musculares são desencorajados tanto pela baixa eficácia comprovada, como pelo risco de habituação[23]. Também são eficazes para ajudar no controle da dor a aplicação de frio local na testa, massagem no couro cabeludo e aplicação de calor no pescoço e na nuca [14].
Tratamento preventivo
Já o tratamento preventivo é usado com objetivo de impedir que as crises ocorram. Nesse sentido, destacam-se, no panorama geral, o tratamento dentário, melhoria nas condições de trabalho, na postura, e em hábitos alimentares e de sono.
Estudos demonstram uma eficácia de fisioterapia [38], terapia cognitivo comportamental [39] e biofeedback [34] no controle preventivo a dores. Em relação ao tratamento preventivo medicamentoso, destaca-se o uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação de serotonina [40], sendo o primeiro mais eficaz a longo prazo [10] e ambos com efeitos profiláticos relacionados à diminuição da frequência e da duração da cefaleia tensional crônica, mas não da episódica [5].
Dentre os antidepressivos com maior eficácia, destaca-se a amitriptilina [11], cujo mecanismo de ação pode envolver a inibição da recaptação de serotonina, antagonismo de NMDA, e potencialização de opioides endógenos[23], sendo efetivo ao longo do tempo e mais eficaz que o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina nesse quadro de cefaleia crônica.
Para quadros refratários, alguns estudos propõe o uso de injeção de toxina botulínica, mas sua eficácia no tratamento profilático ainda é discutida[14, 23, 41-43].
Embora esse quadro de cefaleia seja o mais prevalente na população em geral, os pacientes com cefaleia tensional procuram menos ajuda médica do que os com quadros de enxaqueca (aproximadamente 16% vs. 56%, respectivamente), justamente devido à intensidade leve e moderada da crise, que leva à automedicação dos pacientes [13, 23, 44].
Entretanto, é importante frisar que o tratamento errado e/ou o excesso de medicação podem cronificar o quadro doloroso, dificultando a profilaxia posterior[34].
Além do uso indiscriminado de medicamentos, a cronificação da cefaleia tensional pode ser consequência da exposição prolongada a fatores estressantes e desencadeadores, além de quadros de ansiedade e depressão [5, 45].
Prognóstico
De forma geral, o prognóstico de pacientes com cefaleia tensional episódica e crônica é considerado bom, sendo o tratamento medicamentoso e não-medicamentoso eficazes no controle da dor e na diminuição da frequência das crises [9-11].
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