Xantoma é o termo usado para se referir a depósitos de material lipídico em arranjo circunscrito no tecido conjuntivo da pele, tendões ou fáscias.
Xantelasma, ou mais precisamente xantelasma palpebrarum, é um tipo de xantoma que afeta especificamente a região periocular, considerada a forma mais comum de xantoma, porém incomum na população geral, com prevalência estimada de 4%, e uma incidência aproximada de 1,1% em mulheres e de 0,3% em homens.
O termo xantelasma deriva das palavras gregas “xanthos”, que significa amarelo e “elasma”, que significa placa, referindo-se a pápulas ou placas amareladas surgindo em decorrência do acúmulo de depósitos lipídicos nas pálpebras.
| Sintoma | Descrição |
|---|---|
| Manchas Amarelas | Xantelasma são tipicamente manchas amareladas na pele formadas por depósitos de colesterol. |
| Protuberâncias elevadas | As protruberâncias podem ser levantados e ter um toque macio e aveludado. |
| Localização periorbital | O xantelasma geralmente aparece ao redor dos olhos, nas pálpebras ou perto dos cantos dos olhos. |
| Assintomático | Xantelasma raramente causa desconforto físico ou dor. |
Graus do Xantelasma
Apresentação clínica do xantelasma palpebrarum de acordo com o grau.
(A) Lesão grau I, envolvendo apenas as pálpebras superiores. (B) Lesão grau II, estendendo-se até a área cantal medial. (C) Lesão grau III, envolvendo a face medial das pálpebras superior e inferior. (D) Lesão grau IV, envolvimento difuso da face medial e lateral das pálpebras superiores e inferiores.
Onde o xantelasma surge?
As lesões são mais frequentes na pálpebra superior com tendência à distribuição simétrica, podendo ser únicas ou múltiplas, nodulares ou planas, macias, semissólidas ou rígidas.
| Localização | Frequência |
|---|---|
| Pálpebras superiores | Mais comum |
| Pálpebras inferiores | Menos comum |
| Maçãs do rosto | Raro |
| Lábio superior | Raro |
Em qual idade o xantelasma aparece?
As lesões tendem a surgir com maior frequência entre os 40 e 50 anos.
Quais são as causas do xantelasma?
Na maior parte dos casos está associada a uma hiperlipidemia subjacente; quando detectada em idade inferior a 40 anos deve-se realizar uma triagem para descartar doenças hereditárias subjacentes associadas ao metabolismo lipoproteico.
A hiperlipidemia primária é tida como um dos principais desencadeadores do xantelasma, sendo causada por mutações genéticas em receptores de enzimas envolvidas no metabolismo lipídico.
Distúrbios hereditários no metabolismo da fração LDL (low-density lipoprotein) do colesterol são tipicamente encontrados em cerca de 75% dos casos de hipercolesterolemia; acredita-se que a patogênese seja secundária aos níveis elevados de lipoproteínas séricas, o que levaria ao extravasamento lipoproteico através de capilares dérmicos, com posterior captação por macrófagos.
Não existe associação entre xantelasma e os níveis de HDL (high-density lipoprotein) ou triglicérides.
Causas secundárias de hiperlipidemia podem influenciar
Causas secundárias de hiperlipidemia incluem doenças sistêmicas e situações que induzem intensas alterações fisiológicas, como obesidade, gravidez, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, e diabetes mellitus.
Certos medicamentos como estrógenos, retinoides orais, ciclosporina, e inibidores de proteases também podem induzir o surgimento de um quadro de hiperlipidemia.
| Causa | Descrição |
|---|---|
| Obesidade | Quantidade excessiva de gordura corporal, causada por uma combinação de fatores, incluindo uma dieta pobre, falta de exercício, genética e outras condições médicas. |
| Diabetes | Um distúrbio do metabolismo da glicose, no qual o corpo não usa ou armazena glicose adequadamente, causado por produção insuficiente de insulina ou falta de resposta das células do corpo à insulina. |
| Gravidez | A gravidez pode ser acompanhada por alterações hormonais que podem causar alterações na pele. |
| Hipotireoidismo | Patologia em que a glândula tireoide está hipoativa, resultando em produção insuficiente de hormônios tireoidianos, o que pode levar a alterações na pele, como xantelasma. |
| Síndrome Nefrótica | Um grupo de sintomas causados por danos nos rins, que podem resultar em alterações na pele, incluindo xantelasma. |
| Estrógenos | Um grupo de hormônios que podem causar alterações na pele, como o xantelasma. |
| Ciclosporina | Um medicamento imunossupressor usado para tratar doenças autoimunes, que podem causar alterações na pele, incluindo xantelasma. |
Outras causas de xantelasma
Xantelasmas também podem surgir em pacientes que tiveram eritrodermia prévia, dermatose cutânea generalizada, ou dermatite de contato.
Além disso, sua presença pode ser considerada fator de risco para doença isquêmica cardíaca, infarto do miocárdio, ou aterosclerose sistêmica, mesmo na ausência de outros fatores de risco para doença cardiovascular.
Fisiopatologia do xantelasma
O mecanismo patogênico envolvido na etiologia do xantelasma não é totalmente compreendido, mas acredita-se que em pacientes com hipercolesterolemia o colesterol acumulado nas placas lipídicas seja proveniente da corrente sanguínea e entre na região periocular através da parede de capilares proximais.
Além disso, sua presença indica a deposição de tecido conectivo fribroproliferativo associado a histiócitos repletos de lipídios, também conhecidos como células espumosas, frequentemente com arranjo perivascular.
A derme e derme papilar não são atingidas; na derme reticular o infiltrado inflamatório é perivascular.
Como é feito o diagnóstico do xantelasma?
O diagnóstico é feito com base no histórico clínico do paciente. Em situações duvidosas pode-se realizar excisão cirúrgica seguida de exame histopatológico.
Quando persistentes, xantelasmas devem ser distinguidos de calázio, granulomatose de Wegener, hiperplasia sebácea, siringoma, carcinoma basocelular nodular, e de xantogranuloma necrobiótico, este último uma forma de histiocitose não Langerhans (pápulas e nódulos cutâneos de cor variável que evoluem para a formação de placas infiltradas, comumente na região periorbitária, e associados a gamopatia monoclonal, dentre outras malignidades hematológicas).
Tratamento do xantelasma
Por ser tipicamente assintomático, o tratamento do xantelasma tende a ser procurado mais por uma questão estética.
Dentre os procedimentos disponíveis estão excisão cirúrgica simples, terapia a laser, cauterização química com ácido tricloroacético radioterapia, e crioterapia; porém, mesmo com várias opções terapêuticas disponíveis, nenhuma produz resultados completamente satisfatórios.
Além disso, o manejo do paciente deve envolver mudança do estilo de vida, incluindo exercício físico regular, dieta com baixo teor de gordura, e, se necessário, o uso de fármacos hipolemiantes.
Tratamento cirúrgico do xantelasma
A excisão cirúrgica do xantelasma tem sido o tratamento de escolha há décadas, utilizada em casos de recorrência, com histórico familiar de hiperlipoproteinemia, e quando há o envolvimento das quatro pálpebras.
Nesse sentido, pacientes podem ser classificados em quatro grupos de acordo com a localização e extensão da lesão:
- Grupo 1 estariam pacientes nos quais as lesões restringem-se à pálpebra superior;
- Grupo 2, pacientes nos quais as lesões se estendem para o canto mediano da pálpebra superior;
- Grupo 3, quando existem lesões no lado mediano das pálpebras inferior e superior;
- Grupo 4 estariam os casos nos quais há envolvimento difuso da região mediana e das laterais das pálpebras superiores e inferiores.
Além disso, a altura das lesões deve ser avaliada. A excisão simples com ou sem blefaroplastia e epicantoplastia medial pode ser realizada nas lesões enquadradas nos grupos 1 e 2; em casos avançados a cirurgia de descapeamento com uso de enxertos pode ser outra opção.
Apesar de ser a abordagem mais frequente, existem desvantagens associadas à excisão cirúrgica. Sempre há a necessidade de uso de anestesia local, ou geral, e frequentemente, seguem-se ao procedimento cicatrizes leves, independentemente do fechamento da ferida ser primário, resultante de enxerto de pele de espessura total, ou granulação.
Surgimento de ectrópio e a despigmentação também são possíveis adversidades pós-operatórias.
Tratamento a laser do xantelasma é possível?
A terapia a laser, apesar do alto custo envolvido, seria uma abordagem menos invasiva por sua ação superficial, atuando na destruição de células espumosas perivasculares através da energia resultante da coagulação dos vasos presentes no estrato córneo.
Além disso, a coagulação dos vasos minimiza a recorrência do xantelasma por bloquear o extravasamento de lipídios para os tecidos, e a fotoablação precisa e a coagulação possibilitam a remoção das lesões sem extravasamento de sangue, com dor, inflamação perilesional e cicatrizes mínimas, fatores que também reduzem o risco de infecções secundárias no local do procedimento.
Vários tipos de lasers já foram testados, incluindo o de dióxido de carbono, Argon laser, e Er: YAG laser. Dentre suas vantagens estão a melhor aceitação, perda tecidual mínima, bons resultados cosméticos e funcionais, e a possibilidade de repetição do procedimento; ainda, é uma técnica simples e que gera resultados rápidos.
Porém, como todo procedimento, também apresenta desvantagens a serem contrabalanceadas, como: eritema persistente, despigmentação superficial, cicatrizes (mesmo que mínimas), ectrópio transitório ou permanente da pálpebra inferior, lesões na córnea, e o risco de perfuração caso seja realizado na região periocular.
Radiofrequência para xantelasma
A radiofrequência é considerada um procedimento eficaz, simples, rápido, seguro e de custo acessível. Nessa abordagem, a energia térmica induz a agitação iônica com vaporização tecidual a nível celular, e mediante o uso de uma corrente controlada de radiofrequência são desencadeadas alterações fibróticas e redução de volume tecidual.
O tecido necrótico nas lesões é gradualmente reabsorvido como parte de um processo corporal normal. Os resultados estéticos são satisfatórios e o impacto em tecidos adjacentes é mínimo, tornando a técnica apropriada para áreas mais sensíveis; complicações como hipo ou hiperpigmentação e ectrópio são possíveis, porém raras.
Outras possibilidades de tratamento do xantelasma
O uso de ácido tricloroacético (TCA) é considerado um tratamento versátil. Tem-se observado que o uso de TCA 100% proporciona os melhores resultados em lesões papulonodulares; TCA a 100 ou 70% geram resultados similares em lesões planas; e TCA a 50% seria o suficiente para o manejo de lesões maculares.
O procedimento requer que o aplicador seja girado de forma circular, concentrando a maior quantidade de TCA na margem da lesão, seguida de neutralização com bicarbonato de sódio. Hipopigmentação seria o principal efeito adverso, seguida de hiperpigmentação, irritação e dor.
Também é importante considerar que o nível de penetração tecidual por produtos químicos não é facilmente controlável, e, portanto, é comum que os resultados sejam insatisfatórios.
Conclusão
Caso o paciente possua alguma condição clínica subjacente associada a um perfil lipídico anormal ele deverá ser conduzido a um especialista; caso seja normolipidêmico sem nenhuma condição clínica associada, a lesão deve ser removida – a opção para remoção dependerá do tamanho e da localização da lesão.
Em geral, apenas lesões pequenas devem ser tratadas com laser; em lesões profundas a excisão cirúrgica tende a ser preferida, pois as chances de deformidade da pálpebra são menores, as cicatrizes são mais bem toleradas, e a taxa de recorrência é mínima.
Referências:
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