A enxaqueca, classificada no CID10 – G43, é uma doença neurovascular crônica caracterizada por uma forte dor de cabeça acompanhada de sintomas como náuseas, fotofobia, fonofobia e alterações visuais [1].
Suas crises, que duram em média de 4 a 72 horas, podem ser incapacitantes e intensas [2].
Considerada uma das doenças mais comuns no mundo de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se uma prevalência de 15% na população em geral [3], acometendo mais mulheres do que homens na idade adulta em uma proporção de 3:1 [4, 5].
Crianças e adolescentes também podem apresentar esse quadro de cefaleia [6]. Sua fisiopatologia ainda é discutida, sendo algumas vias neurológicas hipotetizadas como participantes desse quadro [1].
Seu tratamento, que envolve abordagens farmacológicas e não-farmacológicas, tem como objetivo interromper os sintomas e prevenir novas crises [7, 8].
Entretanto, como a fisiopatologia da enxaqueca ainda é discutida, o tratamento ainda é incerto, sendo a dosagem errada e o excesso de medicamento para a enxaqueca periódica um dos responsáveis pela cronificação desse quadro [9].
Fisiologia – como a enxaqueca ocorre?
A fisiopatologia da enxaqueca ainda é bastante discutida e por possuir uma diversa e distinta sintomatologia, propõe-se que essa doença seja um complexo distúrbio neurológico que afeta diversas regiões encefálicas, em especial o hipotálamo, tronco cerebral, córtex, sistema límbico e sistema trigeminovascular, além da desregulação de neurotransmissores como a serotonina [1, 10].
Estima-se que o início das crises de enxaqueca ocorra com participação do hipotálamo, uma vez que os neurônios hiperexcitados reagem a estímulos externos – possíveis fatores desencadeantes que variam de pessoa a pessoa – que desregulam a homeostase do sistema [1, 11-13].
Uma vez a homeostase desbalanceada, ocorre a constrição de vasos sanguíneos – responsável pelos sintomas de aura presentes na patologia -, seguido de vasodilatação e liberação de neurotransmissores específicos como prostaglandinas, serotonina e outros.
Essa liberação de neurotransmissores ativa, estimula e sensibiliza o nervo trigêmeo e seus nociceptores que, por sua vez, liberam neuropeptídeos, como o CGRP [14].
| Mecanismo da dor na enxaqueca | Função |
|---|---|
| Hipotálamo | Regula a resposta do corpo à dor, incluindo a liberação de hormônios e neurotransmissores. |
| Sistema Nervoso Central | Processa a entrada sensorial e envia sinais para o cérebro, desencadeando uma cascata de mudanças químicas e elétricas. |
| Encéfalo | O centro de comando do cérebro, que controla a resposta do corpo à dor. |
| Tálamo | A parte do cérebro responsável por transmitir sinais de dor ao cérebro. |
| Inflamação Neurogênica | A liberação de moléculas inflamatórias em resposta a sinais nervosos, que podem causar dor e outros sintomas. |
| Hormônios | Hormônios, como serotonina e dopamina, podem desempenhar um papel no controle da dor. |
| Genética | Fatores genéticos podem aumentar o risco de desenvolver enxaqueca. |
| Fatores ambientais | Certos fatores ambientais, como estresse, luzes fortes, cheiros fortes e mudanças na pressão barométrica, podem desencadear ataques de enxaqueca. |
Em contato com a meninge, esses neuropeptídios, cujo mecanismo proposto em correlação à enxaqueca esteja ligado a uma diminuição de mecanismos inibitórios descendentes e, portanto, à sensibilização de neurocircuitos [15], desencadeiam um processo inflamatório por liberação de moléculas pró-inflamatórias e permeabilidade vascular [16], além da possibilidade de diminuição do threshold de sinais nociceptivos trigeminais entre tálamo e córtex, dando início ao processo de quadro de dor [1, 17, 18].
A neuroinflamação, especialmente a inflamação neurogênica, é hipotetizada como uma das causas da cronificação das crises de enxaquecas [16].
Além da inflamação neurogênica, a cronificação da enxaqueca também é caracterizada por processos de neuroplasticidade multifuncional em níveis de neuroeixos e do córtex.
A alteração de enxaquecas episódicas para crônicas pode demorar anos para ser alterada, envolvendo alterações eletrofisiológicas que demonstram uma alteração da atividade de amplificação sensorial mesmo no período entre crises [12, 19].
Ainda, outros mecanismos podem estar envolvidos nesse processo. Na aura, por exemplo, hipotetiza-se um papel central da depressão alastrante cortical com despolarização rápida e hiperpolarização lenta de neurônios e glias corticais [1, 3, 20] e consequentes desencadeamento da nocicepção do trigêmeo [12].
Correlato a isso, estudos indicam uma presença da estimulação do córtex visual e vias de propagação retinotópicas correspondentes a esses déficits visuais [20, 21], mas sem alteração em marcadores retinianos ou na microvasculatura da retina [22].
Além desses processos celulares e moleculares, estudos de neuroimagem antes e durante a crise de enxaqueca demonstram uma alteração do padrão funcional e estrutural do encéfalo, como ativação da substância cinzenta periaquedutal, hipotálamo, tálamo, cerebelo, ínsula, córtex cingulado, área tegmentar ventral do mesencéfalo e hipocampo, além de uma diminuição de atividade no córtex somatossensorial, núcleos da base e núcleo cuneiforme [1, 20, 23-25].
Em sua fisiologia, a enxaqueca pode ser dividida em i) enxaqueca com aura, ii) enxaqueca sem aura, e iii) enxaqueca que se converte em cefaleia crônica.
Sintomas de enxaqueca
Embora o principal sintoma da enxaqueca seja a presença de uma dor unilateral e pulsátil na cabeça, esse quadro apresenta fases de desenvolvimento com sintomas característicos que podem ou não ocorrer de forma linear [20]. Antes do quadro doloroso, ocorrem as fases pródroma e de aura.
A fase pródroma, que ocorre até 3 dias antes da dor, é caracterizada por sintomas não cefaleicos que incluem fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração [1, 20].
Estudos de PET demonstraram que, durante essa fase, o paciente já apresenta uma hipersensibilidade a estímulos luminosos pelo aumento de atividade no córtex occipital, e possibilidade de sintomas gástricos pela ativação do tronco encefálico [26].
Já a aura, presente em cerca de ⅓ dos pacientes [14], possui duração de 5 a 60 minutos e é caracterizada por um conjunto de sintomas visuais, sensoriais e motores, como presença de ponto cego, observação de flashes de luzes e fraqueza.
Frequentemente, a aura se inicia com um ponto cego ou cintilante no campo de visão do paciente [20].
| Sintoma de enxaqueca | Descrição |
|---|---|
| Dor intensa | A dor geralmente é latejante e pode ser em um ou ambos os lados da cabeça |
| Sensibilidade à luz e ao som | Luzes brilhantes e ruídos altos podem piorar os sintomas |
| Náuseas e vômitos | Enjoos e vômitos podem acompanhar uma enxaqueca |
| Duração da dor | As enxaquecas podem durar de 4 a 72 horas ou mais |
| Mudanças de humor | Oscilações de humor podem ocorrer antes, durante e depois de um ataque de enxaqueca |
| Fadiga | Fadiga extrema pode seguir uma enxaqueca e durar dias |
| Aura | Algumas pessoas experimentam uma aura pré-enxaqueca, que pode incluir distúrbios visuais, como luzes piscando e linhas em zigue-zague |
O estágio doloroso é o principal sintoma da enxaqueca, apresentando uma dor pulsátil na cabeça, geralmente unilateral, e de intensidade moderada a grave, com ou sem a presença de aura. O paciente pode também apresentar náusea e/ou vômitos, fotofobia e sensibilidade a odores [27].
Essa dor pode vir associada a sintomas cognitivos, como déficit de atenção, de aprendizagem de novas palavras, e abstração [28]. Tais sintomas são mais expressos correlatamente à frequência e duração das crises, e pode ter duração de 4 a 72h [2].
Por fim, o pósdromo possui sintomas semelhantes à fase pródroma, com duração de 72h. O paciente também apresenta sintomas de cansaço e rigidez do pescoço.
Por ser bastante similar aos sintomas do pródromo, ainda é discutido se os mesmos persistem durante toda a crise, se iniciam na fase dolorosa, ou após a mesma [20].
Crianças e adolescentes com enxaqueca, por outro lado, podem apresentar uma sintomatologia um pouco diferente do quadro anteriormente mencionado.
Neste grupo, as crises são frequentemente mais curtas, bilaterais e com presença de sintomas gastrointestinais associados, e raramente associado à presença de aura [6, 13, 29].
Por conta da vasodilatação presente na enxaqueca, vários estudos propõe uma ligação entre esse quadro e outras doenças, como AVC e doenças coronárias, embora não se saiba exatamente o tipo de ligação entre elas [30, 31].
Outras comorbidades, como depressão, ansiedade, asma, alergia, epilepsia e doenças neurológicas podem estar associadas à enxaqueca [32, 33].
Causas de enxaqueca – genética ou neurotransmissores?
Assim como a fisiopatologia, a causa da enxaqueca ainda é bastante discutida. Um desequilíbrio de neurotransmissores, como a serotonina [34], e a presença de predisposição genética podem influenciar na predisposição no estabelecimento da enxaqueca [20, 35], e estima-se que o estresse tenha um papel central no desenvolvimento das crises [36].
Adicionalmente, há os chamados ‘fatores desencadeantes’ que podem culminar em uma crise de enxaqueca.
Esses fatores variam de pessoa a pessoa, e inclui a presença de menstruação, alergias, ingestão de certos tipos de alimentos como chocolates e queijos, consumo de café, jejum prolongado, exercício físico excessivo, presença de certos odores e de luzes intermitentes, e abuso de remédios [20].
Diagnóstico de enxaqueca – como é feito
O diagnóstico da enxaqueca é baseado em critérios da International Headache Society e considera o tempo que o paciente possui essas dores recorrentes, e a intensidade das mesmas.
Adicionalmente, o local da dor, sua intensidade e a presença de sintomas gastrointestinais, fotofobia/fonofobia e agravamento com atividades físicas também são avaliados, assim como a história do paciente e possíveis quadros de enxaqueca na família [29, 36, 37].
Geralmente, o médico pode pedir exames adicionais ao paciente, como exame de sangue e de neuroimagem, a fim de descartar outras patologias, além de solicitar que o portador dessa cefaleia registre um diário das dores de cabeça para acompanhamento da intensidade e duração das crises, além de investigar possíveis fatores desencadeantes relacionados [29, 38].
Alguns marcadores moleculares e de neuroimagem estão sendo estudados para diferenciar pacientes saudáveis, e pacientes com enxaqueca. Dentre eles, já foi descrito uma diferença na espessura do córtex somatossensorial [18] e alteração na morfometria da substância cinzenta [20].
Entretanto, basear o diagnóstico apenas nos exames de neuroimagem ainda pode ser complicado e impreciso.
Tratamento de enxaqueca – opções terapêuticas
O tratamento atual da enxaqueca envolve dois principais princípios: i) prevenir a ocorrência de novas crises, e ii) interromper os sintomas durante [7, 8].
A prevenção de novas crises envolve especialmente a adoção de hábitos de vida mais saudáveis e identificação dos possíveis fatores desencadeantes das crises a fim de evitá-los [26].
Nesse sentido preventivo, o uso de fármacos é especialmente indicado caso o paciente possua quadros incapacitantes e/ou frequentes [39, 40].
Entre os medicamentos, destacam-se receptores agonista a beta-bloqueadores, anticonvulsivantes, Onabotulinumtoxin A e antagonistas de canais de cálcio [7, 40], cujo mecanismos de ação envolvem a redução da excitabilidade cortical prevenindo novas crises [23].
Já para o tratamento agudo, o uso de fármacos é a linha de frente para cortar os sintomas. Entre eles, destaca-se o uso de triptanos, a classe mais utilizada nessa patologia [34].
Esse medicamento é um agonista serotonérgico que age na sensibilização central acometida pela ativação de nociceptores meníngeos [17, 20], vasoconstrição, inibição de neurônios periféricos, e inibição dos neurônios de segunda ordem da via trigeminovascular [7].
Além do triptano, bloqueadores do CGRP também são bastante indicados, tendo o mecanismo de bloqueio desse neuropeptídeo com o seu alvo e/ou prevenir a ativação do mesmo [15, 16, 20].
Também pode ser indicado o uso de analgésicos e antiinflamatórios não-esteróides que devem ser tomados assim que os primeiros sintomas da cefaleia aparecem, além de uso de medicamentos para náusea [7, 8].
Tratamentos não farmacológicos para enxaqueca
Há também a proposta de tratamentos não-farmacológicos, que apresentam melhoras no quadro de enxaqueca aguda e crônica [41].
Entre eles, destacam-se o uso de acupuntura, o uso de suplementos alimentares como a riboflavina, que demonstrou melhoras na enxaqueca através de alterações mitocondriais [42], o uso de terapia cognitivo comportamental para auxiliar o paciente identificar melhor os sintomas e possíveis gatilhos para as crises [43], e neuromodulação não-invasiva e invasiva para modulação nas vias envolvidas na dor [41].
A acupuntura é uma forma de medicina tradicional chinesa que tem sido usada há séculos para tratar uma variedade de doenças, incluindo enxaquecas. Acredita-se que ele funcione estimulando certos pontos do corpo, o que pode aumentar a liberação de endorfinas, os analgésicos naturais do corpo.
A acupuntura pode reduzir a dor bloqueando a transmissão de sinais de dor para o cérebro, aumentando a circulação local e reduzindo a inflamação. Além disso, a acupuntura pode ajudar a reduzir o estresse e a tensão, que podem desencadear ou piorar as dores de cabeça da enxaqueca.
| Tratamento não farmacológico para enxaqueca | Importância |
|---|---|
| Dormir | Tenha um sono regular e de qualidade para reduzir a frequência e a gravidade da enxaqueca. |
| Dieta | Evite gatilhos alimentares e mantenha um diário alimentar para identificar possíveis gatilhos alimentares. |
| Exercício | A atividade física regular pode reduzir a frequência e a intensidade dos episódios de enxaqueca. |
| Técnicas de relaxamento | Meditação, respiração profunda e ioga podem reduzir o estresse e ajudar a controlar a dor da enxaqueca. |
| Biofeedback | Esta técnica ajuda a aumentar a consciência das reações físicas do corpo e pode ajudar a reduzir os sintomas da enxaqueca. |
| acupuntura | Efeito na modulação da dor, liberação de endorfinas (analgésicos endógenos) |
| Terapia Cognitiva Comportamental | Este tipo de terapia ajuda a identificar, desafiar e mudar padrões de pensamento negativo que podem levar a episódios de enxaqueca. |
| Relaxamento e autocuidado | Medidas de relaxamento podem reduzir a tensão muscular e aliviar a dor da enxaqueca. |
| Frio e calor | Aplicar frio local ou quentes na cabeça pode ajudar a reduzir os sintomas da enxaqueca. |
O repouso em ambientes silenciosos e no escuro absoluto também demonstra efetividade na parada da dor [44].
Embora tanto o tratamento farmacológico como o não-farmacológico sejam de grande auxílio aos portadores dessa doença, é importante, portanto, mencionar que o tratamento errado, ineficaz e o abuso dos remédios podem cronificar as crises de enxaqueca [9].
Ainda o melhor tratamento é a prevenção. Evitar os possíveis gatilhos do desencadeamento de crises é sempre o mais recomendado aos pacientes, sendo inclusive recomendado o uso de anotações para a identificação dos mesmos.
Referências
1. Burstein, R., R. Noseda, and D. Borsook, Migraine: multiple processes, complex pathophysiology. J Neurosci, 2015. 35(17): p. 6619-29.
2. Huang, L., et al., Duration and frequency of migraines affect cognitive function: evidence from neuropsychological tests and event-related potentials. J Headache Pain, 2017. 18(1): p. 54.
3. Bolay, H., et al., Intrinsic brain activity triggers trigeminal meningeal afferents in a migraine model. Nat Med, 2002. 8(2): p. 136-42.
4. Buse, D.C., et al., Sex differences in the prevalence, symptoms, and associated features of migraine, probable migraine and other severe headache: results of the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study. Headache, 2013. 53(8): p. 1278-99.
5. Noronha S.M; Bertolini, G.L., Fisiopatologia da enxaqueca. Revista UNINGÁ, 2008. 16: p. 95-115.
6. Abu-Arafeh, I., et al., Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol, 2010. 52(12): p. 1088-97.
7. Goadsby, P.J., R.B. Lipton, and M.D. Ferrari, Migraine–current understanding and treatment. N Engl J Med, 2002. 346(4): p. 257-70.
8. Gilmore, B. and M. Michael, Treatment of acute migraine headache. Am Fam Physician, 2011. 83(3): p. 271-80.
9. May, A. and L.H. Schulte, Chronic migraine: risk factors, mechanisms and treatment. Nat Rev Neurol, 2016. 12(8): p. 455-64.
10. Edmeads, J., What is migraine? Controversy and stalemate in migraine pathophysiology. J Neurol, 1991. 238 Suppl 1: p. S2-5.
11. Coppola, G., F. Pierelli, and J. Schoenen, Is the cerebral cortex hyperexcitable or hyperresponsive in migraine? Cephalalgia, 2007. 27(12): p. 1427-39.
12. Brennan, K.C. and D. Pietrobon, A Systems Neuroscience Approach to Migraine. Neuron, 2018. 97(5): p. 1004-1021.
13. Andreou, A.P. and L. Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition. J Headache Pain, 2019. 20(1): p. 117.
14. Goadsby, P.J., Pathophysiology of migraine. Ann Indian Acad Neurol, 2012. 15(Suppl 1): p. S15-22.
15. Puledda, F., R. Messina, and P.J. Goadsby, An update on migraine: current understanding and future directions. J Neurol, 2017. 264(9): p. 2031-2039.
16. Edvinsson, L., K.A. Haanes, and K. Warfvinge, Does inflammation have a role in migraine? Nat Rev Neurol, 2019. 15(8): p. 483-490.
17. Burstein, R. and M. Jakubowski, Analgesic triptan action in an animal model of intracranial pain: a race against the development of central sensitization. Ann Neurol, 2004. 55(1): p. 27-36.
18. DaSilva, A.F., et al., Thickening in the somatosensory cortex of patients with migraine. Neurology, 2007. 69(21): p. 1990-5.
19. Aurora, S.K. and M.F. Brin, Chronic Migraine: An Update on Physiology, Imaging, and the Mechanism of Action of Two Available Pharmacologic Therapies. Headache, 2017. 57(1): p. 109-125.
20. Goadsby, P.J., et al., Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. Physiol Rev, 2017. 97(2): p. 553-622.
21. Shepherd, A.J., Tracking the Migraine Cycle Using Visual Tasks. Vision (Basel), 2020. 4(2).
22. Wen, K.X., et al., The retinal microcirculation in migraine: The Rotterdam Study. Cephalalgia, 2018. 38(4): p. 736-743.
23. Granziera, C., et al., Anatomical alterations of the visual motion processing network in migraine with and without aura. PLoS Med, 2006. 3(10): p. e402.
24. Maleki, N., et al., Migraine attacks the Basal Ganglia. Mol Pain, 2011. 7: p. 71.
25. Maniyar, F.H., et al., Brain activations in the premonitory phase of nitroglycerin-triggered migraine attacks. Brain, 2014. 137(Pt 1): p. 232-41.
26. Charles, A., The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurol, 2018. 17(2): p. 174-182.
27. Malhotra, R., Understanding migraine: Potential role of neurogenic inflammation. Ann Indian Acad Neurol, 2016. 19(2): p. 175-82.
28. David, M., et al., Neuroimaging investigation of memory changes in migraine: a systematic review. Arq Neuropsiquiatr, 2020. 78(6): p. 370-379.
29. Elrington, G., Migraine: diagnosis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72 Suppl 2: p. ii10-ii15.
30. Oie, L.R., et al., Migraine and risk of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2020. 91(6): p. 593-604.
31. Spector, J.T., et al., Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-analysis. Am J Med, 2010. 123(7): p. 612-24.
32. Marques, C.M.P., Enxaqueca: da teoria à prática, in Ciências Farmacêuticas. 2016, Universidade de Coimbra.
33. Nye, B.L. and V.M. Thadani, Migraine and epilepsy: review of the literature. Headache, 2015. 55(3): p. 359-80.
34. Gasparini, C.F., R.A. Smith, and L.R. Griffiths, Genetic and biochemical changes of the serotonergic system in migraine pathobiology. J Headache Pain, 2017. 18(1): p. 20.
35. Sutherland, H.G., C.L. Albury, and L.R. Griffiths, Advances in genetics of migraine. J Headache Pain, 2019. 20(1): p. 72.
36. Linhares, L.L.C.M.B.M., Enxaqueca e Estresse em Mulheres no Contexto da Atenção Primária. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 2014. 30(2).
37. Moriarty, M. and T. Mallick-Searle, Diagnosis and treatment for chronic migraine. Nurse Pract, 2016. 41(6): p. 18-32.
38. Peng, K.P. and S.J. Wang, Migraine diagnosis: screening items, instruments, and scales. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2012. 50(2): p. 69-73.
39. Evers, S., et al., EFNS guideline on the drug treatment of migraine–revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 2009. 16(9): p. 968-81.
40. Sprenger, T., M. Viana, and C. Tassorelli, Current Prophylactic Medications for Migraine and Their Potential Mechanisms of Action. Neurotherapeutics, 2018. 15(2): p. 313-323.
41. Puledda, F. and K. Shields, Non-Pharmacological Approaches for Migraine. Neurotherapeutics, 2018. 15(2): p. 336-345.
42. Schoenen, J., J. Jacquy, and M. Lenaerts, Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology, 1998. 50(2): p. 466-70.
43. Penzien, D.B., et al., Well-Established and Empirically Supported Behavioral Treatments for Migraine. Curr Pain Headache Rep, 2015. 19(7): p. 34.
44. Wannmacher, L.F., MCB, Enxaqueca: mal antigo com roupagem nova. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados, 2004. 1(8).
