Tratamento por Ondas de choque para epicondilite lateral

A terapia por ondas de choque é utilizada no tratamento de epicondilite lateral, podendo aliviar a dor e o comprometimento funcional (perda de força de preensão) causados por essa lesão.

O tratamento por ondas de choque é um procedimento não invasivo que usa ondas acústicas para atingir áreas específicas do corpo, promovendo alívio da dor e cura. O tratamento é considerado seguro, não invasivo, fácil de administrar e bem tolerado, sendo utilizado para tratar várias lesões musculoesqueléticas nos últimos 25 a 30 anos.

O que é a epicondilite lateral

O termo epicondilite sugere inflamação, mas, analisado histologicamente o tecido, não há sinais de processo inflamatório.

A estrutura frequentemente afetada é a origem do tendão extensor radial curto do carpo e o mecanismo de lesão está associado à sua sobrecarga, microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço (uso excessivo e repetitivo dos músculos), tornando-se um processo degenerativo.

É também chamado “cotovelo de tenista”.

É mais comum em não atletas e afeta de 4 a 7% da população adulta, entre 30 e 50 anos, de ambos os sexos (não havendo prevalência), frequentemente no braço dominante, estando relacionada a diversas atividades laborais.

Apesar de utilizarmos os termos epicondilite e tendinite, estudos histopatológicos, caracterizam esse quadro não como uma condição inflamatória e sim como uma tendinose, com resposta fibroblástica e vascular.

Como tratamento não invasivo para complementar um programa de fisioterapia, a terapia por ondas de choque para epicondilite lateral é uma ótima opção. A terapia por ondas de choque pode ser eficaz em lesões crônicas e agudas.

Quais as causas da epicondilite lateral

Qualquer pessoa pode desenvolver uma epicondilite, mas as que realizam os mesmos movimentos repetidamente nas suas atividades laborais, nas atividades diárias ou nos esportes são mais propensas a inflamações dos tendões.

Pode-se dizer que há dois grupos distintos de pacientes: um grupo, formado por pacientes jovens (atletas ou não), que praticam de maneira intensa, atividades como tênis, golfe, etc., sendo o fator principal o uso excessivo e repetitivo dos músculos.

Corresponde a cerca de 5% dos pacientes. Quando da prática de esportes, utilizando a técnica ou equipamento inapropriados, pode ser fator de risco.

O outro grupo corresponde a 95% dos pacientes, representado por pessoas entre 35 e 55 anos, nas quais o início dos sintomas é insidioso: trabalhadores que exercem atividades de repetição ou esforços intensos isolados.

Pode ocorrer lesão também quando o limite de resistência do corpo não é respeitado, quando também existe um aumento da intensidade da atividade.

Quais os sintomas da epicondilite lateral?

Na maioria dos casos, o paciente se queixa de dor no cotovelo, que é o sintoma principal, variando de moderada a forte.

Na maioria dos casos, a dor começa de uma forma mais leve e piora com o passar das semanas e meses, podendo tornar-se intensa, mesmo até quando não realiza movimentos com o braço. A dor também pode irradiar-se para o antebraço e para o punho.

Pode surgir uma sensação de queimação. A área afetada pode ficar vermelha, quente ou inchada, conforme a gravidade da inflamação, podendo também ocorrer falta de força no braço afetado. Os sintomas vão-se agravando com as atividades rotineiras.

O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode localizar-se posteriormente ao epicôndilo.

Entre os atletas, a dor se inicia repentinamente e de evolui rapidamente. No outro grupo, tem um início gradual, tornando-se intensa e persistente.

A dor é agravada por pequenos movimentos do cotovelo e pode mesmo impedir a realização de atividades diárias comuns, tais como se pentear, escovar os dentes, escrever ou fazer a barba.

De que maneira é feito o diagnóstico da epicondilite lateral?

O diagnóstico é principalmente de observação, com uma anamnese detalhada e exame clínico.

Consideram-se vários fatores, incluindo o modo como os sintomas começaram e se desenvolveram, fatores de riscos ocupacionais e prática de esportes.

Investiga-se sobre quais atividades causam os sintomas e a posição no braço onde estes ocorrem. Pesquisa também sobre lesões prévias no cotovelo ou doenças como artrite reumatóide, síndrome dolorosa miofascial, osteoartrite e outras tendinopatias.

A queixa principal é a dor na região do epicôndilo lateral até o dorso do antebraço e a incapacidade para as atividades rotineiras; normalmente, a dor surge com atividades que envolvam extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.

A avaliação radiográfica em anteroposterior, perfil e oblíquas é, na maioria das vezes, normal, sendo utilizadas para descartar outras patologias, tais como artrose, osteocondrite dissecante e corpos livres intra-articulares.

Não existe exame laboratorial para confirmar ou descartar o diagnóstico.

Fases da epicondilite lateral

Existe um sistema de classificação especial usado para ajudar a identificar o nível de dor experimentado pelo paciente e a fase em que isso ocorre.

A classificação elaborada por Nirschl e Ashman pode ser encontrada abaixo

• Fase 1 – Dor leve após os exercícios, com duração inferior a 24 horas
• Fase 2 – A dor após o exercício, com duração superior a 48 horas, desaparece com um aquecimento
• Fase 3 – Dor com o exercício, não altera a capacidade de exercício
• Fase 4 – Dor com exercício que altera a capacidade de se exercitar
• Fase 5 – Dor causada por atividades pesadas da vida diária
• Fase 6 – Dor causada por atividades leves da vida diária, dor intermitente em repouso que não interfere no sono
• Fase 7 – Dor constante em repouso, interfere no sono

O tratamento com ondas de choque para a epicondilite lateral

Para os casos resistentes e que não apresentam melhora, antes de se pensar em cirurgia, o tratamento por ondas de choque passa a ser uma alternativa pelo seu alto índice de bons resultados.

As ondas de choque são ondas acústicas simples, que dissipam energia mecânica em uma interface de duas substâncias com diferentes impedâncias; são produzidos por um gerador de energia elétrica e requerem um mecanismo de conversão eletroacústica e um dispositivo de centralização.

Basicamente, as ondas de choque são ondas acústicas de alta energia, aplicadas na área afetada através de um aparelho que emite ondas sonoras, que poderá ser radial (em forma de leque) ou focal (linear).

O tratamento produz no local de aplicação um aumento da formação de vasos sanguíneos por micro-ruptura dos capilares do tendão e osso, levando à neovascularização e ao aumento das quantidades de fatores locais de crescimento tecidual local, de forma controlada.

Através de um aparelho extracorpóreo, as ondas de choque são aplicadas no local da inflamação e produzem uma neovascularização, com consequente reparação do tecido inflamado.

Dependendo do tipo de aparelho, radial ou focal, utiliza-se o ponto doloroso ou um aparelho acoplado de ultrassonografia para dar a localização exata do processo inflamatório da área que será tratada, produzindo a regeneração e cicatrização da área inflamada.

O procedimento tem duração média de 45 minutos, não é invasivo (sem cicatriz), não há necessidade de preparo antes do tratamento e não requer ausência das atividades profissionais durante o tratamento. Não há necessidade de anestesia.

O procedimento é ambulatorial, sem necessidade de permanência hospitalar e o índice de eficiência atinge até 85% num prazo curto de tempo.

Recomenda-se a aplicação de uma a três sessões uma vez por semana ou a critério médico. De fácil aplicação, pode evitar procedimentos cirúrgicos, reabilitação prolongada ou infiltrações locais com esteróides.

Há alguns efeitos secundários, como dor local discreta durante a aplicação e a possibilidade de surgimento de pequenos hematomas que, entretanto, desaparecem espontaneamente rapidamente durante o dia.

Quanto tempo a terapia de ondas de choque para cotovelo de tenista levará para funcionar?

Geralmente, a maioria das aplicações de ondas de choque para cotovelo de tenista e a maioria das condições se resolvem em 3-4 sessões de 30 minutos (aproximadamente).

Isso obviamente pode depender da apresentação exata da condição. Certificar-se de procurar um médico especialista em dor rapidamente para ter a condição diagnosticada pode reduzir o número de sessões necessárias.

É vital que você continue trabalhando com um fisioterapeuta para manter o regime de exercícios que você já deve realizar para o cotovelo de tenista, antes de procurar o tratamento por ondas de choque.

Isso envolverá exercícios de equilíbrio, exercícios de força e um bom programa de carga excêntrica, dependendo do seu estágio de cotovelo de tenista.

Estudos científicos

Uma revisão de literatura de 2015 analisou ensaios clínicos randomizados (RCTs) publicados sobre o tratamento para epicondilite lateral e tenta mostrar as razões para dados conflitantes e apontar por que ondas de choque ainda é considerada uma indicação principal para esta condição

Segundo os autores^[1]Thiele S, Thiele R, Gerdesmeyer L. Lateral epicondylitis: this is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy. International Journal of Surgery. 2015 Dec 1;24:165-70.:

A base de evidências atual parece ser adequada para apoiar o uso de ondas de choque para epicondilite lateral com sintomas além de três meses. É claro que mais pesquisas devem se concentrar nos melhores regimes de tratamento, mas a eficácia foi bem demonstrada. Em nossa opinião, há uma maioria de estudos com prova evidente de eficácia do tratamento no tratamento da epicondilite. Mesmo os estudos com evidência de platina tinham falhas sistemáticas e não podiam ser levados para esta análise.

O tratamento com ondas de choque só deve ser usado sem anestesia local, para indicações crônicas, o acompanhamento deve ser superior a 3 meses, e só é possível comparar dispositivos de ondas de choque com o mesmo princípio de geração de ondas de choque. Pesquisas adicionais devem se concentrar nos melhores protocolos de tratamento, mas a base de evidências atual parece ser adequada para apoiar o uso de ondas de choque para Epicondilite com sintomas além de 3 meses.

Lateral epicondylitis: This is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy

Existem contra-indicações para realização das Ondas de Choque?

As contra-indicações são:

• Gestação,
• Crianças,
• Infecção local,
• Coagulopatias
• Uso em portadores de marca-passo (contra-indicação relativa em ondas focais).

Outras patologias que podem ser tratadas com Ondas de Choque

O tratamento por ondas de choque é um dos muitos métodos usados para tratar doenças crônicas do tendão.

Algumas dessas condições incluem;

• Epicondilite lateral (cotovelo de tenista)
• Tendinopatia de Aquiles
• Tendinopatia patelar (joelho)
• Bursite
• Tendinopatia dos isquiotibiais proximais
• Fascite plantar (pé)
• Tendinite calcificada do ombro

Quadro prático: dor, função e sinais de alerta

Use este quadro para organizar a leitura da dor junto com função, evolução e sinais associados. Isso ajuda a separar desconforto manejável de situações que merecem avaliação.

Deslize horizontalmente para ver todas as colunas.

Ponto observado	O que anotar	Como isso ajuda
Dor	Local, intensidade, irradiação e movimentos que pioram ou aliviam.	Melhora a descrição do quadro e evita conclusões por um único sintoma.
Função	Marcha, força, sono, trabalho, estudo e atividades diárias.	Mostra se o problema está limitando a rotina de forma relevante.
Alerta	Febre, trauma, perda de força, dormência progressiva ou alteração urinária/fecal.	Indica que a avaliação não deve ser adiada.

• Compare a evolução ao longo de dias, não apenas a intensidade em um momento.
• Evite insistir em exercício que aumenta muito o sintoma.
• Procure avaliação se houver perda de força, febre, trauma ou piora rápida.

Fontes úteis

COHEN, Marcio; FILHO, Geraldo da Rocha Motta. Epicondilite lateral do cotovelo. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbort/a/cbgzw9vy7crvsrtk94f7fxn/?Lang=pt. Acessado em: 29 nov. 2021.

LECH, Osvandré; PILUSKI Paulo César Faiad; SEVERO, Antônio Lourenço. Epicondilite lateral do cotovelo. Disponível em:   

Https://cdn.publisher.gn1.link/rbo.org.br/pdf/38-7/2003_ago_17.pdf. Acessado em: 29 nov. 2021.

RUIZ, Diego Mauricio Chaustre. Epicondilite lateral: conceitos atuais. Revisão. Disponível em:   

Http://www.scielo.org.co/pdf/med/v19n1/v19n1a08.pdf. Acessado em: 29 nov. 2021.

KERTZMANA, Paulo; LENZAB, Mario; PEDRINELLI, André; EJNISMAND

Benno. Tratamento por ondas de choque nas doenças musculoesqueléticas e consolidação óssea – Análise qualitativa da literatura. Disponível em:

Https://www.scielo.br/j/rbort/a/wnq6zbzhgnpdktzfvvlmzpk/?Format=pdf&lang=pt. Acessado em: 29 nov. 2021.