Causas do Melasma

O melasma é uma hiperpigmentação adquirida que se caracteriza por máculas e manchas marrons irregulares bilaterais nas áreas expostas ao sol da face e, menos frequentemente, nos antebraços.

É mais comumente encontrado em mulheres de pele mais escura – tipicamente mulheres asiáticas ou hispânicas – com tipos de pele Fitzpatrick III-IV. É desencadeada por uma variedade de fatores, incluindo exposição ao sol, genética e hormônios sexuais femininos.

A hiperpigmentação do melasma pode variar de clara a escura e geralmente é bem definida. Em homens, a condição pode ser mais prevalente na testa e na região temporal do rosto.

A patologia do melasma é complexa, embora inicialmente se pensasse envolver apenas melanócitos. A pesquisa em evolução aponta para uma patogênese envolvendo uma interação de queratinócitos, mastócitos, anormalidades na regulação gênica, aumento da vascularização e ruptura da membrana basal.

É essencial que os médicos estejam familiarizados com a evolução da patogênese do melasma, pois isso pode ajudar nas opções de tratamento de combinação bem-sucedidas para essa condição notoriamente difícil e recidivante.

Possíveis causas

1. Estrutura da Pele: A pele é composta por três camadas principais: a gordura subcutânea, a derme e a epiderme. A epiderme, a camada mais externa, é onde ocorre a produção de melanina.
2. Melanócitos e Melanina: Os melanócitos são células localizadas na epiderme responsáveis pela produção de melanina, o pigmento natural da pele. A atividade dos melanócitos e a quantidade de melanina produzida determinam a coloração da pele.
3. Sensibilidade dos Melanócitos: Dependendo da genética, os melanócitos têm diferentes níveis de atividade. Em peles tipo IV, os melanócitos são particularmente sensíveis, tornando essa pele mais suscetível ao melasma.
4. Estímulos Externos e Internos: Os melanócitos podem ser estimulados por vários fatores. A exposição ao sol é um dos principais estímulos, pois a luz solar pode ativar os melanócitos a produzir mais melanina. Além disso, flutuações hormonais, como as que ocorrem durante a gravidez, também podem estimular os melanócitos, levando ao aparecimento de melasma.
5. Hiperpigmentação Pós-inflamatória: Inflamações ou irritações na pele, como acne, podem causar uma condição chamada hiperpigmentação pós-inflamatória. Isso ocorre quando os melanócitos são estimulados pela inflamação e produzem excesso de melanina na área afetada.
6. Desregulação dos Melanócitos: No melasma, os “termostatos” dos melanócitos estão desregulados, fazendo com que produzam melanina em excesso. Esta analogia do “termostato” refere-se à capacidade regulatória dos melanócitos, que, no caso do melasma, está desequilibrada.
7. Fatores Genéticos e Ambientais: A predisposição genética, combinada com fatores ambientais como exposição solar e flutuações hormonais, pode aumentar o risco de desenvolver melasma.

Fatores Associados

Existem certos fatores que podem estar associados à manifestação clínica do melasma:

• Exposição Solar: A exposição ao sol sem proteção adequada é um dos principais fatores desencadeantes das manifestações clínicas do melasma. A radiação ultravioleta estimula os melanócitos a produzirem mais melanina, exacerbando a hiperpigmentação.
• Hormônios: Mulheres grávidas ou aquelas que estão tomando contraceptivos orais podem notar o aparecimento ou agravamento do melasma, sugerindo uma ligação hormonal com as manifestações clínicas.
• Cosméticos e Produtos de Cuidado com a Pele: Em alguns casos, o uso de certos produtos pode estar associado ao desenvolvimento do melasma, especialmente se contiverem substâncias que sensibilizam a pele à luz solar.

Sobre o Melasma

O melasma afeta até 30% das mulheres grávidas em algumas populações. Um agravamento quase constante da condição é uma das características desse distúrbio.

Estudos definiram o melasma como epidérmico, dérmico ou misto, dependendo da examinação sob a lâmpada de Wood.

Embora o exame da lâmpada de Wood continue sendo útil para determinar se a maioria da pigmentação está na epiderme (e, portanto, deve responder melhor aos agentes de despigmentação tópica) ou na derme, estudos com microscopia confocal a laser demonstraram que todos melasma são misturados, sugerindo uma fisiopatologia comum.

Apesar de uma forte demanda terapêutica, o tratamento do melasma permanece altamente desafiador com resultados inconsistentes e recaídas quase constantes.

Embora esses dois fatores contribuam e para esta desordem pigmentar, a última década revelou vários outros fatores-chave e acrescentou novas peças para o complexo quebra-cabeça da fisiopatologia do melasma levando a novas perspectivas terapêuticas.

Características Clínicas

• Simetria: Uma das características distintivas do melasma é a sua apresentação simétrica. Isso significa que as manchas de hiperpigmentação aparecem de maneira igual ou semelhante em ambos os lados do rosto ou de outras áreas afetadas.
• Coloração: As máculas apresentam uma coloração que varia de clara a escura. A intensidade da coloração pode variar entre os pacientes e até mesmo em diferentes áreas da mesma pessoa.
• Localização: Embora o melasma possa aparecer em qualquer parte do corpo, as áreas mais comumente afetadas são as expostas ao sol. No rosto, as regiões mais frequentemente afetadas incluem as maçãs do rosto, a testa, o lábio superior e o nariz. Em homens, a condição pode ser mais prevalente na testa e na região temporal.
• Textura da Pele: Em geral, a textura da pele nas áreas afetadas permanece inalterada, ou seja, a pele não é elevada ou áspera ao toque.

Histopatologia

A histopatologia do melasma revela características específicas a nível celular e tecidual, refletindo as alterações subjacentes que ocorrem na pele afetada por esta condição.

1. Melanócitos e Fotoenvelhecimento:
   • O melasma é fundamentalmente uma doença dos melanócitos. Estas são células localizadas na epiderme responsáveis pela produção de melanina, o pigmento que dá cor à pele.
   • A pele afetada pelo melasma também mostra sinais de fotoenvelhecimento, que é o envelhecimento da pele causado pela exposição prolongada à radiação ultravioleta. Este fotoenvelhecimento pode manifestar-se na forma de alterações na textura da pele, perda de elasticidade e aparecimento de linhas finas.
2. Alterações na Membrana Basal:
   • A membrana basal, que é a camada que separa a epiderme da derme, pode apresentar alterações em áreas afetadas pelo melasma.
   • Estas alterações podem incluir um espessamento ou afinamento da membrana, bem como a presença de melanina dentro ou abaixo da membrana basal, indicando uma migração anormal de melanina dos melanócitos.
3. Vascularização:
   • Em biópsias de pele com melasma, observa-se frequentemente um aumento da vascularização. Ou seja, há um aumento no número ou tamanho dos vasos sanguíneos na área.
   • Este aumento da vascularização pode contribuir para a hiperpigmentação observada no melasma, fornecendo mais nutrientes e oxigênio aos melanócitos hiperativos.
4. Mastócitos:
   • Em algumas análises histológicas, observou-se um aumento no número de mastócitos na derme de áreas afetadas pelo melasma. Os mastócitos são células do sistema imunológico que podem liberar substâncias, como histamina, que podem influenciar a atividade dos melanócitos.
5. Elastose Solar:
   • A elastose solar é uma acumulação de tecidos elásticos anormais na derme devido à exposição crônica ao sol. Esta característica é frequentemente observada em pele com melasma e é uma marca do fotoenvelhecimento.

Desenvolvimento e Progressão

O desenvolvimento do melasma pode ser gradual. Muitos pacientes relatam o aparecimento inicial de manchas após um evento desencadeante, como uma exposição solar intensa, gravidez ou uso de certos medicamentos.

Com o tempo, sem a devida proteção solar ou tratamento, as manchas podem se tornar mais escuras e mais extensas.

Mecanismos possíveis

O aumento da quantidade de produção de melanina no melasma é bem aceito. No entanto, se este aumento é ou não acompanhado por um aumento quantitativo de melanócitos é debatido.

Os mecanismos específicos por trás do aumento da deposição de melanina ainda estão sendo elucidados.

Foi demonstrado que a radiação UV leva a uma regulação positiva dos receptores do hormônio estimulante dos melanócitos (MSH) – também conhecidos como receptores da melanocortina-1 (MC1-R) – nos melanócitos, permitindo uma maior ligação dos hormônios e, portanto, mais produção de melanina.

Além disso, estudos histológicos demonstraram que o melasma não é apenas um distúrbio limitado aos melanócitos.

Assim, esses estudos mostraram claramente um aumento da elastose solar, um aumento nos mastócitos dérmicos e aumento da vascularização em lesões de melasma em comparação com a pele não lesionada. Alteração da membrana basal também foi observado em vários estudos.

Além disso, nos mesmos pacientes, a medida da espectroscopia Raman mostrou a degradação molecular e quebra de proteínas como marcador de foto-dano.

Uma análise transcricional realizada em lesão de melasmas em comparação com a pele saudável circundante enfatizou claramente a complexidade desse distúrbio, revelando quase 300 genes para serem regulados de forma significativamente diferencial, afetando não só os melanócitos mas também o componente da derme.

Esses resultados demonstram ainda que os fatores secretados pelo fibroblasto, como WIF1 ou sFRP2 estão envolvidos na fisiopatologia do melasma.

Esses dados estão de acordo com os relatórios que os fibroblastos isolados da pele fotoenvelhecida produzem maior quantidade de fatores de crecimento promelanogênios, como KGF, HGF e SCF e fibroblastos com o fenótipo semelhante da senescência fotoinduzida in vitro leva ao aumento da produção dos mesmos fatores.

Concomitantemente, as células endoteliais demonstraram estimular a pigmentação através da produção de endotelina 1. Esses resultados mostraram que, o aumento da vascularização nas lesões de melasma participa da hiperpigmentação observada clinicamente.

Enquanto o rosto está amplamente exposto ao sol, apenas áreas específicas, como malar, testa e lábios superiores, estão geralmente envolvidos no melasma.

No entanto, essas áreas são ricas em glândulas sebáceas, que são capazes de sintetiza vitamina D e secretando vários citocinas, incluindo IL1α e IL6, bem como fatores de crescimento, como angiopoetina e adipocinas que direta ou indiretamente modulam ainda mais a função dos melanócitos.

O impacto da radiação ultravioleta (UV) como fator desencadeante do melasma é conhecido por décadas. No entanto, mesmo usando proteção UVB e UVA potente durante o verão, a maioria dos pacientes apresenta piora de suas lesões.

Os comprimentos de onda mais curtos da luz visível azul-claro – luz violeta) foram recentemente mostrados para induzir uma hiperpigmentação através de um sensor específico nos melanócitos chamado opsina 3.

Protetor solar contendo óxido de ferro e oferecendo proteção contra os comprimentos de onda mais curtos da luz visível em cima de uma ampla proteção UV mostrou reduzir significativamente as recaídas de melasma durante o verão em comparação com o mesmo protetor solar UVA e UVB, mas sem de proteção de luz visível.

Graças à descoberta do caminho envolvido em hiperpigmentação induzida por luz visível, compostos direcionados a Opsin 3 ou a via de cálcio a jusante ou atuando diretamente no complexo tirosinase formado sob irradiação de luz azul oferecerá em um futuro próximo tratamentos tópicos mais eficazes para proteger contra visível-radiação de luz.

Curiosamente, a luz visível entra profundamente na pele até a derme e anexos da pele e, portanto, pode, juntamente com a radiação UVA1, afetam potencialmente o componente da derme e participam cronicamente desenvolvimento de lesões de melasma.

Desafios no Tratamento do melasma

Devido à natureza recorrente do melasma, o tratamento pode ser desafiador. Mesmo após uma remoção bem-sucedida, a condição pode voltar, exigindo uma abordagem terapêutica contínua e abrangente.

1. Tendência à Recorrência

Um dos maiores desafios no tratamento do melasma é a sua tendência a recorrer, mesmo após tratamento bem-sucedido. Pacientes podem experimentar uma melhora significativa com o tratamento, mas as manchas podem voltar, especialmente se houver nova exposição ao sol sem proteção adequada ou outras mudanças hormonais.

2. Variações Individuais

Cada paciente é único, e o que funciona para um pode não ser eficaz para outro. As variações na profundidade da pigmentação, tipo de pele, histórico genético e fatores desencadeantes tornam o tratamento do melasma um desafio individualizado.

3. Efeitos Colaterais dos Tratamentos

Muitos tratamentos tópicos, como cremes contendo hidroquinona, ácido azelaico ou retinoides, podem causar irritação na pele. Além disso, tratamentos mais invasivos, como peelings químicos ou terapias a laser, têm seus próprios riscos e podem não ser adequados para todos os pacientes, especialmente aqueles com peles mais escuras, devido ao risco de hiperpigmentação pós-inflamatória.

4. Necessidade de Tratamento Prolongado

O melasma frequentemente requer uma abordagem de tratamento a longo prazo. Isso pode ser frustrante para os pacientes, que muitas vezes esperam resultados rápidos.

5. Prevenção é Crucial

O tratamento do melasma não é apenas sobre a correção da hiperpigmentação existente, mas também sobre a prevenção de novos surtos. Isso requer uma abordagem holística que inclui proteção solar rigorosa, cuidados adequados com a pele e, possivelmente, mudanças no estilo de vida, como evitar certos medicamentos ou produtos de cuidado com a pele que podem desencadear o melasma.

6. Custo e Acessibilidade

O tratamento do melasma pode ser caro, especialmente quando são necessários procedimentos clínicos ou produtos prescritos. Além disso, nem todos os tratamentos estão disponíveis em todas as regiões ou são cobertos por seguros de saúde.

Conclusão

Em conclusão, o melasma é uma condição de hiperpigmentação facial com patologia variada e evolutiva. Aumento da melanogênese, alterações da matriz extracelular, inflamação e angiogênese desempenham um papel no desenvolvimento do melasma.

A natureza multifatorial da doença dificulta o tratamento e a probabilidade de recorrência. Uma melhor compreensão da patologia é fundamental para o desenvolvimento de opções terapêuticas novas e específicas.