Catastrofização, Fibromialgia e Modulação Cognitiva da Dor

A fibromialgia é uma patologia complexa, melhor diagnosticada clinicamente. Sintomas como dor crônica generalizada, falta de sono, fadiga e pontos sensíveis musculares podem ser usados para diagnosticar a condição.

Exames de sangue e modalidades de imagem não são úteis para diagnosticar a fibromialgia, mas pode ser aconselhável testar outras doenças que podem ter sintomas semelhantes. O encaminhamento a um especialista não é necessário para o diagnóstico de fibromialgia, mas deve ser considerado se o diagnóstico for incerto.

Muitos pacientes consideram um diagnóstico de fibromialgia útil para interromper um ciclo de repetidas investigações normais em busca de um diagnóstico e encontrar maneiras de reduzir o impacto dos sintomas em suas vidas.

Importância da avaliação e diagnóstico da Fibromialgia

A fibromialgia é uma condição cada vez mais reconhecida e diagnosticada, mas o processo de diagnóstico ainda é complexo. É importante que médicos e pacientes entendam os sintomas associados à fibromialgia e o processo de diagnóstico.

O principal sintoma da fibromialgia é a dor crônica generalizada, mas também pode ser acompanhada por falta de sono, fadiga e pontos sensíveis musculares.

Exames de sangue e modalidades de imagem não são úteis para diagnosticar a fibromialgia, por isso é diagnosticado em uma base puramente clínica. Isso envolve avaliar os sintomas do paciente e descartar outras doenças que possam ter sintomas semelhantes.

Critérios de Diagnóstico

Os critérios do Colégio Americano de Reumatologia 1990 podem ser usados para avaliar sensibilidade em 18 locais, e um questionário de 31 pontos desenvolvido a partir dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia 2010 pode ajudar a identificar sono não reparador, cansaço e capacidade reduzida de pensar e lembrar.

É importante lembrar que a fibromialgia pode coexistir com outras doenças, por isso é importante rastrear outras condições antes de atribuir todos os sintomas à fibromialgia.

O diagnóstico pode assegurar aos pacientes que eles não têm uma doença mais grave e pode ajudar a interromper um ciclo de investigações repetidas em busca de um diagnóstico. Também pode ajudar os pacientes a encontrar maneiras de reduzir o impacto dos sintomas em suas vidas.

Fibromialgia – diagnóstico de exclusão?

A fibromialgia pode ser uma condição difícil de diagnosticar, mas é importante entender o processo para oferecer o melhor atendimento possível aos pacientes.

Sintomas como dor crônica generalizada, falta de sono, fadiga e pontos sensíveis musculares devem ser monitorados, e testes devem ser realizados para descartar quaisquer outras doenças que possam ter sintomas semelhantes.

Sensibilização Central

Os critérios de 1990 do American College of Rheumatology (ACR) para fibromialgia marcaram um ponto crucial na exploração e compreensão da amplificação de entradas sensoriais na medula espinhal e no cérebro. Esse mecanismo passou a ser conhecido como sensibilização central e agora é reconhecido como um fator-chave na produção de uma ampla gama de sintomas da fibromialgia.

O estudo subsequente de pacientes com fibromialgia revelou uma diminuição geral na sensibilidade à dor, bem como aumento da reatividade à estimulação periférica dos nervos nociceptores. Isso apoiou a teoria de que a síndrome fibromiálgica é modulada por mecanismos centrais.

Logo foi descoberto que a estimulação das fibras nervosas do nociceptor A-delta levava ao aumento das respostas cerebrais no córtex somatossensorial. Além disso, a estimulação repetitiva das fibras do nociceptor C causou somação temporal na medula espinhal, exagerada em pacientes com fibromialgia.

Isso foi ainda mais evidenciado pelo fato de que os pacientes com fibromialgia responderam a menos estimulação periférica do que os controles para provocar alterações musculares reflexas, indicando aumento da sensibilidade neural na medula espinhal. Todos esses achados apontam para a presença de sensibilização central na fibromialgia.

A sensibilização central é caracterizada por atividade neuronal espontânea aumentada, campos receptivos aumentados e respostas aumentadas a estímulos periféricos, incluindo aqueles transmitidos por fibras aferentes primárias de grande e pequeno calibre.

Uma das características clínicas mais importantes da fibromialgia é a alodinia, que é a experiência de dor devido a um estímulo não nocivo.

Esse fenômeno está relacionado ao aumento da sensibilidade de grandes fibras mecanorreceptoras e acredita-se que seja causado por neuroplasticidade alterada no corno dorsal da medula espinhal. Isso resulta em entradas sensoriais periféricas inócuas sendo interpretadas pelo cérebro como dor, e é por isso que movimentos e atividades cotidianas podem desencadear a dor da fibromialgia.

Além disso, acredita-se que os efeitos modulatórios do cérebro e as influências descendentes são de maior importância no mecanismo fibromialgia do que a entrada nociceptiva contínua. No entanto, fibras aferentes nociceptivas periféricas ainda podem desempenhar um papel na sensibilização central, e mais evidências são necessárias para confirmar isso.

DNIC – Sistema Inibitório Descendente de Dor

Outro mecanismo fundamental que contribui para os sintomas clínicos da fibromialgia é a disfunção da via do controle inibitório nocivo difuso (DNIC).

A via DNIC é uma poderosa via de sinalização que permite que as estruturas supraespinhais influenciem a atividade dos neurônios de transmissão sensorial da medula espinhal.

As principais conexões cérebro-medula espinhal originárias de regiões cerebrais ligadas à emoção viajam através das estruturas do mesencéfalo dos núcleos da rafe (medula superior), da substância cinzenta periaquedutal e do locus coeruleus e, em seguida, ligam-se ao corno dorsal por fibras do sistema reticuloespinal.

Essas conexões formam uma poderosa via de sinalização que permite que as estruturas supraespinhais influenciem a atividade dos neurônios de transmissão sensorial da medula espinhal.

As vias descendentes dependem de dois neurotransmissores de monoamina, 5-HT e norepinefrina (NE), para modular o “tom” inibitório descendente que afeta os neurônios de transmissão associados à dor no corno dorsal. A disfunção dessa via leva à sensibilização da dor no nível da medula espinhal, o que resulta na incapacidade de inibir a transmissão de estímulos sensoriais relacionados à dor e, assim, se manifestar como dor.

Evidência de inibição da dor descendente foi demonstrada em humanos usando um teste pressor frio. Pacientes saudáveis apresentam inibição da dor por meio da redução da percepção do estímulo doloroso inicial do teste em outro local, enquanto pacientes com fibromialgia apresentam menor limiar de dor térmica e menor redução da percepção do estímulo inicial do teste. Isso indica que a via DNIC não está funcionando normalmente na fibromialgia.

O córtex cingulado anterior rostral (rACC) desempenha um papel vital na função modulatória descendente da dor. Estudos demonstraram que pacientes com fibromialgia têm uma atenuação da função rACC e uma maior sensibilidade à provocação da dor quando medida por ressonância magnética funcional (fMRI). Isso destaca uma disfunção no tom inibitório descendente do rACC para o corno dorsal.

Além disso, vários estudos mostraram uma redução das concentrações séricas e no líquido cefalorraquidiano de metabólitos serotonérgicos e NE em pacientes com fibromialgia. Os medicamentos que visam e modulam esses neurotransmissores de monoamina têm sido benéficos na redução dos sintomas em alguns pacientes, indicando ainda mais a importância da via DNIC na patologia da fibromialgia.

Catastrofização da dor

A catastrofização da dor pode estar associada a uma capacidade reduzida de distrair a mente da dor de forma eficaz em pacientes com fibromialgia, resultando em potencial exacerbação da dor crônica, de acordo com os achados do estudo publicados na revista Pain Medicine.

Não está claro o que exatamente causa a catastrofização. Pode ser um mecanismo de enfrentamento aprendido com a família ou outras pessoas importantes na vida de uma pessoa. Pode ser resultado de uma experiência ou pode estar relacionado à química do cérebro.

Os pesquisadores cadastraram 20 mulheres com fibromialgia e 18 mulheres saudáveis ​​com idades entre 18 e 65 anos. As participantes do estudo foram expostas a estímulos dolorosos de forma isolada ou durante tarefas cognitivas distrativas enquanto eram submetidas à ressonância magnética funcional. A catastrofização foi avaliada por meio da Escala de Pensamentos Catastróficos (PCS).

O teste Stroop de Cores e Palavras congruentes e incongruentes foi usado para distrair os pacientes dos sintomas dolorosos. Para o teste congruente, foi mostrada aos pacientes uma palavra descrevendo uma cor, com a fonte da palavra representando essa mesma cor (ou seja, a palavra “vermelho” estava escrito em vermelho).

O teste incongruente de Stroop incluía uma descrição em que a palavra descrevia uma cor diferente da cor de sua fonte (ou seja, a palavra “vermelho” escrita em amarelo por exemplo).

As pacientes com fibromialgia relataram maior dor durante os estímulos dolorosos do que o grupo-controle ​(P=.019). Comparados aos estímulos de dor administrados de forma isolada, a dor durante a aplicação do teste Stroop incongruente foi associada a menor intensidade de dor (P =.01) e desconforto (P=.02).

Embora as participantes do grupo-controle ​​demonstrassem menor intensidade de dor durante essa tarefa (P=.02), elas não relataram alteração significativa no desconforto por conta da dor (P>.05). O teste congruente de Stroop não foi associada com menor intensidade de dor ou desconforto em pacientes com fibromialgia.

Além disso, em relação à dor durante os testes congruentes e incongruentes, as pacientes com fibromialgia tiveram correlações positivas de moderadas a acentuadas entre as pontuações do PCS e intensidade da dor e desconforto (alcance = 0,53-0,79; P <.05).

Não houve correlações significativas entre as pontuações do PCS e os testes Stroop entre as participantes do grupo-controle. Durante os testes de Stroop, as pacientes que experimentaram catastrofização tiveram maior atividade cerebral no córtex pré-frontal dorsolateral, que foi associado, de forma positiva, com maior intensidade de dor (r = 0,82) e desconforto (r = 0,83).

Devido ao limitado tamanho da amostra do estudo, os pesquisadores não conseguiram determinar se as pacientes com níveis baixos ou altos de catastrofização apresentavam respostas distintas.

Além disso, a coorte do estudo foi restrita às mulheres, impedindo a capacidade de generalizar esses achados para a população muito maior de pessoas com fibromialgia.

“A catastrofização pode atrapalhar o equilíbrio entre a facilitação e a inibição do processamento e da ação da dor, em parte, para manter a dor e os sintomas associados”, concluíram os autores do estudo.

Pessoas que têm outras condições, como depressão e ansiedade, e pessoas que estão frequentemente cansadas também podem ser mais propensas a catastrofizar.