Arquivos para 16 de maio de 2022

Ondas de choque podem ser consideradas como complemento para tendinopatia lateral do cotovelo persistente, mas não são cura comprovada nem primeira resposta para toda dor na parte externa do cotovelo. Estudos usam aparelhos e protocolos diferentes; o benefício adicional em relação a placebo ou outras condutas conservadoras permanece incerto.

É um procedimento não invasivo que aplica pulsos acústicos à região definida pela avaliação. Isso não demonstra, por si só, reparo do tendão nem permite prever alívio individual.

O que é a epicondilite lateral

O termo epicondilite é histórico. Nos quadros persistentes, a histologia pode mostrar desorganização do colágeno, proliferação de fibroblastos e tecido de granulação — alterações descritas como tendinose ou degeneração angiofibroblástica. Isso não torna a inflamação impossível: a revisão de Cohen e Motta Filho ressalta que uma fase inicial pode apresentar sinais inflamatórios.

A estrutura frequentemente afetada é a origem do tendão extensor radial curto do carpo. Sobrecarga e mudança abrupta de demanda podem exceder a tolerância do conjunto tendão-músculo extensor; o mecanismo não se reduz a uma única microlesão nem confirma diagnóstico sem exame.

É também chamado “cotovelo de tenista”.

O quadro pode ocorrer em atletas e não atletas, frequentemente no braço mais usado. A revisão brasileira de 2012 relata prevalência anual de 1% a 3% na população adulta e maior frequência em não atletas na quarta e quinta décadas; esses dados descrevem grupos, não definem a causa nem o prognóstico de uma pessoa. Tarefas de preensão, extensão repetida do punho ou aumento súbito de carga podem participar.

Por isso, “epicondilite” e “tendinite” ainda aparecem na linguagem corrente, mas não devem levar à conclusão de que toda dor lateral persistente seja uma inflamação simples ou que todo início seja degenerativo.

Quando usada, a terapia por ondas de choque deve ser parte de uma decisão que acompanhe dor, força de preensão e função, sem substituir adaptação de carga e reabilitação.

Quais as causas da epicondilite lateral

Repetição, esforço intenso isolado e aumento rápido de carga podem desencadear ou manter sintomas, especialmente quando a recuperação entre demandas não acompanha a exigência.

Esporte, trabalho e tarefas domésticas podem expor o antebraço a combinações diferentes de preensão, extensão do punho e recuperação insuficiente. Não há apenas dois perfis de paciente: um aumento recente de volume no tênis ou no golfe pode coexistir com exposição ocupacional repetida ou com atividades comuns de casa.

Em esporte, técnica, equipamento e volume de treino podem modificar a carga sobre os extensores do antebraço. O mesmo princípio vale para tarefas domésticas e profissionais de preensão repetida.

Em muitas pessoas o início é gradual e fica mais claro ao comparar as atividades que precederam a dor com as que passaram a ser limitadas por ela.

Pode ocorrer lesão também quando o limite de resistência do corpo não é respeitado, quando também existe um aumento da intensidade da atividade.

Quais os sintomas da epicondilite lateral?

Na maioria dos casos, o paciente se queixa de dor no cotovelo, que é o sintoma principal, variando de moderada a forte.

Na maioria dos casos, a dor começa de uma forma mais leve e piora com o passar das semanas e meses, podendo tornar-se intensa, mesmo até quando não realiza movimentos com o braço. A dor também pode irradiar-se para o antebraço e para o punho.

Pode haver sensação de queimação e redução de força de preensão por dor. Vermelhidão, calor ou inchaço importante, sobretudo com febre, não são sinais para atribuir automaticamente à tendinopatia e exigem avaliação de outra causa.

O paciente refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia ao longo dos músculos extensores. Pode localizar-se posteriormente ao epicôndilo.

O início pode ser gradual, após semanas de carga acumulada, ou ser percebido após uma tarefa mais exigente. A velocidade de início não separa atletas de não atletas e deve ser interpretada junto de trauma, função e exame.

A dor é agravada por pequenos movimentos do cotovelo e pode mesmo impedir a realização de atividades diárias comuns, tais como se pentear, escovar os dentes, escrever ou fazer a barba.

De que maneira é feito o diagnóstico da epicondilite lateral?

O diagnóstico é principalmente de observação, com uma anamnese detalhada e exame clínico.

Consideram-se vários fatores, incluindo o modo como os sintomas começaram e se desenvolveram, fatores de riscos ocupacionais e prática de esportes.

Investiga-se sobre quais atividades causam os sintomas e a posição no braço onde estes ocorrem. Pesquisa também sobre lesões prévias no cotovelo ou doenças como artrite reumatóide, síndrome dolorosa miofascial, osteoartrite e outras tendinopatias.

A queixa principal é a dor na região do epicôndilo lateral até o dorso do antebraço e a incapacidade para as atividades rotineiras; normalmente, a dor surge com atividades que envolvam extensão ativa ou flexão passiva do punho com o cotovelo em extensão.

Radiografias podem ser consideradas quando há trauma, suspeita de alteração óssea ou dúvida diagnóstica; uma radiografia normal não confirma nem exclui sozinha a tendinopatia. Ultrassom ou ressonância respondem a perguntas de tecidos moles quando o exame e a evolução deixam uma questão clínica concreta.

Não existe exame laboratorial para confirmar ou descartar o diagnóstico.

Fases da epicondilite lateral

A classificação histórica de Nirschl e Ashman descreve intensidade, duração e impacto da dor em sete fases. Ela organiza o relato de sintomas, mas não é diagnóstico, prognóstico nem uma sequência inevitável pela qual toda pessoa deve passar.

A tabela 1 da revisão de Kaux e colaboradores reproduz as seguintes fases:

• Fase 1 – Dor leve após os exercícios, com duração inferior a 24 horas
• Fase 2 – A dor após o exercício, com duração superior a 48 horas, desaparece com um aquecimento
• Fase 3 – Dor com o exercício, não altera a capacidade de exercício
• Fase 4 – Dor com exercício que altera a capacidade de se exercitar
• Fase 5 – Dor causada por atividades pesadas da vida diária
• Fase 6 – Dor causada por atividades leves da vida diária, dor intermitente em repouso que não interfere no sono
• Fase 7 – Dor constante em repouso, interfere no sono

O tratamento com ondas de choque para a epicondilite lateral

Quando sintomas persistem apesar de uma estratégia conservadora bem executada, ondas de choque podem ser discutidas como complemento. A decisão deve deixar claros custo, desconforto do procedimento, alternativas e incerteza de benefício; não se baseia em promessa de evitar cirurgia.

Os aparelhos não funcionam todos do mesmo modo. Nas fontes focadas, pulsos podem ser gerados por princípios eletro-hidráulico, eletromagnético ou piezoelétrico e convergem para uma zona de maior pressão em determinada profundidade. Nos aparelhos radiais, ar comprimido ou indução eletromagnética acelera um projétil contra o aplicador; a onda de pressão se dispersa a partir da superfície e a energia é maior perto do aplicador.

Assim, “radial” e “focal” não são apenas desenhos geométricos. O tipo de gerador, a distribuição do campo, a energia, o número de pulsos e o alvo precisam ser informados; um resultado obtido com um aparelho ou protocolo não valida automaticamente outro.

Os pulsos podem produzir efeitos mecânicos e respostas biológicas locais estudadas em laboratório, mas esses mecanismos propostos não garantem regeneração, cicatrização nem recuperação funcional em cada pessoa. No cotovelo, o resultado que importa é melhorar a capacidade de apertar, carregar e usar o braço com segurança.

A aplicação externa é dirigida à região definida pela avaliação; pontos dolorosos e, em alguns contextos, ultrassom podem ajudar a localizar o alvo. Uma alteração de imagem não é, por si, a causa confirmada da dor nem uma medida de sucesso do procedimento.

A experiência varia conforme aparelho, energia, área tratada e protocolo. A técnica é aplicada externamente, em contexto ambulatorial, mas as revisões não sustentam duração, número de sessões, necessidade de anestesia ou afastamento universais.

Dor transitória, vermelhidão e pequenos hematomas podem ocorrer; o desconforto entra na decisão quando o benefício adicional é incerto. Uma melhora precisa ser acompanhada por função, e não apenas por oscilação de dor em poucos dias.

Protocolos diferem entre estudos e equipamentos. Antes de iniciar, vale definir qual resultado será acompanhado — por exemplo, força de preensão, capacidade de trabalhar ou escore funcional — e em que ponto a ausência de ganho levará a rever o plano.

Quanto tempo a terapia de ondas de choque para cotovelo de tenista levará para funcionar?

Não existe prazo, quantidade de sessões ou duração universal sustentados pelas revisões para a tendinopatia lateral. A resposta deve ser avaliada ao longo das semanas junto da adaptação de carga e do exercício.

A resposta depende do diagnóstico, carga, função e protocolo. Avaliação precoce ajuda a identificar diagnósticos alternativos e orientar a recuperação, mas não permite prometer menos sessões.

Adaptação de carga e reabilitação continuam centrais porque a tendinopatia limita força e tolerância às tarefas. O exercício é dosado conforme dor, força de preensão, função e exigência de trabalho ou esporte; ondas de choque, quando escolhidas, não substituem esse processo.

Podem ser usados exercícios progressivos para punho e antebraço, incluindo trabalho de extensão e preensão, além de ajuste de técnica e de volume quando isso pesa na carga. A escolha e a progressão dependem da avaliação e da resposta funcional.

Estudos científicos

A revisão de Thiele, Thiele e Gerdesmeyer, publicada em 2015, discutiu ensaios com resultados conflitantes e defendeu uma interpretação favorável à técnica em sintomas crônicos. Essa é uma leitura histórica da literatura disponível então, não uma previsão de resposta individual.

A revisão sistemática de Karanasios e colaboradores, de 2021, encontrou certeza baixa a moderada e não demonstrou benefício clinicamente significativo da ESWT em comparação com placebo ou corticosteroide. A revisão de Verbeke e Vanwalleghem, de 2026, também encontrou resultados mistos e poucos ensaios com baixo risco de viés. Esses achados não demonstram ausência absoluta de benefício em toda pessoa, mas não sustentam apresentar a técnica como eficácia estabelecida, com protocolo ou subgrupo garantido.

Existem contra-indicações para realização das Ondas de Choque?

As contraindicações dependem da técnica e de onde o campo de ondas incide:

• Para técnica radial e fonte focal de baixa energia: feto no campo das ondas, não a gravidez por si só;
• Tumor maligno no campo das ondas, não apenas diagnóstico de câncer em outra região;
• Marcapasso ou desfibrilador no campo das ondas;
• Para fonte focal de alta energia: distúrbio significativo de coagulação;
• Para fonte focal de alta energia, também há restrições de campo envolvendo sistema nervoso central, pulmão, costelas e crânio.

Outras condições em que ondas de choque podem ser consideradas

Indicação e benefício não são transferíveis de um problema para outro; cada condição requer diagnóstico, técnica e evidência próprios.

Exemplos que aparecem em recomendações ou estudos de ondas de choque incluem:

• Epicondilite lateral (cotovelo de tenista)
• Tendinopatia de Aquiles
• Tendinopatia patelar (joelho)
• Bursite: o termo é amplo; não basta para indicar ondas de choque sem identificar a bursa e a causa.
• Tendinopatia dos isquiotibiais proximais
• Fascite plantar (pé)
• Tendinite calcificada do ombro

O que muda a conduta na dor lateral do cotovelo

Esta comparação não confirma diagnóstico. Ela mostra por que a mesma dor lateral pode exigir caminhos diferentes.

Achado	Leitura clínica	Próximo passo
Dor lateral ao apertar ou estender o punho, sem trauma	Compatível com tendinopatia, mas não a confirma isoladamente.	Examinar carga, força, pescoço e função; adaptar atividade e reabilitação.
Dormência persistente, perda de destreza ou fraqueza progressiva	Pode indicar envolvimento neural ou outro diagnóstico.	Reavaliar antes de tratar como tendinopatia simples.
Queda, deformidade, febre ou cotovelo muito quente/inchado	Não é padrão comum a atribuir à sobrecarga.	Buscar avaliação rápida para investigar trauma, infecção ou outra causa.

• O plano deve mostrar ganho de capacidade de apertar, carregar e usar o braço, não somente flutuação de dor.
• Se não há ganho funcional, reveja diagnóstico, carga e estratégia antes de repetir a mesma modalidade.

Fontes úteis

Cohen M, Motta Filho GR. Epicondilite lateral do cotovelo. Revista Brasileira de Ortopedia. 2012.

Kaux JF e colaboradores. Current opinion on tendinopathy. Journal of Sports Science and Medicine. 2011;10:238–253.

Karanasios S e colaboradores. Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy: systematic review and meta-analysis. 2021.

Verbeke A, Vanwalleghem E. Extracorporeal Shock Wave Therapy in Chronic Lateral Elbow Tendinopathy: A Systematic Review. 2026.

International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST). Recommendations: definitions, indications and contraindications.

Thiele S, Thiele R, Gerdesmeyer L. Lateral epicondylitis: this is still a main indication for extracorporeal shockwave therapy. 2015.