Dor crônica não é apenas uma dor aguda que durou tempo demais. Teorias modernas ajudam a orientar tratamento ao explicar como sistema nervoso, sensibilidade, movimento, sono, emoções, inflamação e experiências anteriores podem manter sintomas mesmo quando o tecido inicial já não conta toda a história.
No século XVI, o filosofo e matemático francês Rene Descartes propôs uma das teorias originais sobre a dor. A teoria propunha que a intensidade da dor é diretamente ligada a quantidade de tecido danificado. Por exemplo, espetar o dedo de alguém com uma agulha poderia produzir uma dor mínima, enquanto que cortar a mão com uma faca poderia envolver mais tecidos danificados e ser mais doloroso. Esta teoria, a teoria da especificidade, é geralmente correta quando aplicada a certos tipos de lesão e com a dor aguda associada a eles.
No entanto, a dor crônica é na maioria das vezes diferente, ainda que não menos grave, e uma compreensão científica mais sutil da dor é necessária para tratá-la. Infelizmente, muitos médicos ainda tentam estender a teoria da especifidade aos casos de dor crônica
Esta abordagem provavelmente não é apropriada quando se estuda o tratamento da dor crônica. A teoria presume que se cirurgia ou medicação podem eliminar a alegada causa da dor, então a dor crônica irá desaparecer. Isto geralmente não é verdade na dor crônica.
Se um médico continua a aplicar a teoria da especificidade para um paciente com dor crônica, este paciente corre o risco de receber procedimentos diagnósticos não efetivos e desnecessários. Drogas e tratamentos cirúrgicos enquanto a procura pela causa da dor nas costas avança, por exemplo.
Por fim, a validade da reclamação de dor do paciente pode ser contestada se a causa não for encontrada e o tratamento não funcionar.
Problemas com a Teoria especificidade e Dor crônica
Várias observações clínicas têm comprovado a insuficiência da teoria da especificidade para explicar a dor crônica. O Dr. Henry Beecher, que trabalhou com soldados gravemente feridos durante a Segunda Guerra Mundial, foi um dos primeiros médicos a questionar a teoria.
Ele observou que somente um entre cinco soldados que eram levados ao hospital de combate reclamavam de dor suficiente para necessitarem de morfina.
Estes soldados não estavam em estado de choque, nem eram incapazes de sentir dor. Na verdade, eles se queixavam quando eram administrados remédios intravenosos.
Mas quando o Dr. Beecher retornou a sua prática nos Estados Unidos depois da guerra, ele percebeu que os pacientes com feridas semelhantes às dos soldados que ele havia tratado eram muito mais susceptíveis a exigir a morfina para controle da dor. Na verdade, um em cada três pacientes civis necessitaram de morfina para a dor destas feridas.
Beecher concluiu que não havia relação direta entre a gravidade da ferida e a intensidade da dor. Ele acreditava que o significado ligado a lesão nos dois grupos explicava os níveis diferentes de dor. Para o soldado, a ferida significava sobreviver ao campo de batalha e voltar para casa. Por outro lado, o civil ferido muitas vezes havia passado por uma grande cirurgia e enfrentou uma consequente perda de renda, diminuição das atividades, e muitos outras consequências negativas.
Outro fator que desacreditou a teoria da especificidade foi a dor do membro fantasma. Os pacientes que se submetem a amputação de um membro podem continuar a relatar sensações ou dor crônica que parecem vir do membro que foi amputado. Isso pode incluir a sensação de que a parte amputada ainda está presente, ou pode ser uma sensação de dor crônica.
É claro que essas sensações não podem, na verdade, vir do membro, uma vez que ele tenha sido removido. A teoria da especificidade não pode explicar estes resultados já que não há nenhuma lesão do tecido em curso no membro amputado, o que significaria que não deve haver nenhuma dor crónica.
A teoria especificidade também não pode explicar como a hipnose pode ser utilizada para a anestesiar durante a cirurgia. Através da hipnose, algumas pessoas podem, evidentemente, sofrer dano tecidual significativo na cirurgia sem experimentar dor intensa.
Isto iria apoiar a noção de que o estado mental de alguém, ou estado de espírito, pode substituir a teoria da especificidade. Exemplos semelhantes de dor ou dor crónica devido a lesões relativamente menores também podem ser fornecidos.
Ideias modernas: Teoria da Comporta da dor crônica
Devido às observações que suscitaram dúvidas, uma nova teoria da dor foi desenvolvida no início dos anos 1960 para dar conta da importância clinicamente reconhecida da mente e do cérebro na percepção da dor. Esta teoria é conhecida como Teoria da Comporta da Dor crônica e foi inicialmente desenvolvida por Ronald Melzack e Patrick Wall.
Embora a teoria explique os fenômenos que são principalmente de natureza mental – isto é, a própria dor, bem como alguns fatores que a influenciam- A beleza cientifica é que esta teoria providencia uma base psicológica para o complexo fenômeno da dor. Essa explicação é dada através de uma investigação da complexa estrutura do sistema nervoso, que é composta por duas divisões principais:
• Sistema nervoso central (a medula espinhal e o cérebro)
• Sistema nervoso periférico (nervos fora do cérebro e a medula espinhal, incluindo nervos ramificados no tronco e nas extremidades, bem como os nervos da região da coluna lombar)
Na teoria da comporta, a experiência da dor depende de uma complexa interação destes dois sistemas já que cada um deles processa os sinais de dor da sua própria maneira. Na lesão, mensagens de dor se originam nos nervos associados com o tecido danificado e correm ao longo dos nervos periféricos para a medula espinhal e, no máximo, para o cérebro. Até agora, este é mais ou menos equivalente à teoria da especificidade da dor descrito acima.
No entanto, na teoria da comporta, antes que eles possam chegar ao cérebro estas mensagens de dor encontram comportas na medula espinhal que se abrem ou fecham dependendo de um número de fatores (incluindo possivelmente instruções vindas do cérebro).
Quando as comportas se abrem, as mensagens de dor passam mais ou menos facilmente e a dor pode ser intensa. Quando as comportas se fecham, evita-se que as mensagens de dor cheguem ao cérebro e o paciente pode nem experimentar a dor.
Ainda que ninguém entenda até agora os detalhes deste processo e como controlá-lo, os seguintes conceitos ajudam a explicar o porquê que de vários tratamentos serem efetivos e como encontrar soluções para a dor crônica nas costas.
Sistema Nervoso Periférico
Os nervos sensoriais levam informações sobre dor, calor, frio e outros fenómenos sensoriais para a medula espinhal de várias partes do corpo. Pelo menos dois tipos de fibras nervosas são pensadas para transportar a maior parte das mensagens de dor para a medula espinhal:
• fibras nervosas A-delta, que carregam mensagens elétricas para a medula espinhal em cerca de 40 mph (“primeira dor” ou “dor rápida” ).
• fibras C, que carregam mensagens elétricas por cerca de 3 mph para a medula espinhal ( dor “lenta” ou “contínua”)
Um bom exemplo de como essas respectivas fibras nervosas trabalham é a ativação das fibras nervosas A-delta seguida pela ativação das fibras C mais lentas. A ativação de outros tipos de fibras nervosas pode modificar ou bloquear a sensação de dor.
Depois de bater um dos cotovelo ou a cabeça, esfregar a área parece fornecer algum alívio. Isso ativa outras fibras nervosas sensoriais que são ainda mais rápidas que as fibras A-deltas e estas fibras enviam informações sobre pressão e toque que atingem a medula espinhal e do cérebro para substituir algumas das mensagens de dor transportados pelo A-delta e as fibras-C.
A ação destes outros tipos de fibras nervosas ajuda explicar por que tratamentos como medidas não invasivas, bolsas de calor ou frio, estimulação nervosa transcutânea, ou mesmo acupuntura geralmente são eficazes no tratamento de dor nas costas.
As terminações nervosas na parte de trás das costas são transmitidos por nervos periféricos especiais, primeiros para a medula espinhal e depois até o cérebro. Estas mensagens podem ser substituídas por outros sinais da maneira descrita acima. Tratamentos tais como medidas não invasivas, calor, frio, TENS (estimulação transcutânea do nervo) e a acupuntura podem alterar uma mensagem de dor devido a algumas destas diferenças nas fibras nervosas.
Os mesmos princípios se aplicam para a dor nas costas. As terminações nervosas que detectam a dor estão presentes na maioria das estruturas nas costas incluindo os músculos, ligamentos, discos, as vertebras e as facetas articulares.
Quando uma destas partes é irritada, inflamada ou mecanicamente mal funcional, a mensagem de dor será transmitida por nervos periféricos especiais para a medula espinhal e para o cérebro. Estas mensagens podem ser suplantadas por outros sinais produzidos pelos tratamentos indicados anteriormente.
Sinais de dor da Espinha para o cérebro
Mensagens de dor viajam ao longo do sistema nervoso periférico até que cheguem a medula espinhal. A teoria do controle da comporta propõe que há ‘comportas’ no feixe de fibras nervosas da medula espinhal entre os nervos periféricos e o cérebro. Essas comportas controlam o fluxo de mensagens da dor dos nervos periféricos até o cérebro.
Muitos fatores determinam a forma como as comportas do nervo espinhal vão gerenciar o sinal de dor. Esses fatores incluem a intensidade da mensagem de dor, a concorrência de outras mensagens nervosas de entrada (tais como toque, vibração, calor, etc), e sinais provenientes do cérebro dizendo a medula espinhal para aumentar ou diminuir a prioridade do sinal da dor.
Dependendo da forma como a porta processa o sinal, a mensagem pode ser manipulada de qualquer uma das seguintes maneiras:
• A mensagem tem permissão para passar diretamente para o cérebro
• É alterada antes de ser encaminhada para o cérebro (por exemplo, influenciada por expectativas)
• impedida de atingir o cérebro (por exemplo, pela anestesia hipnótica induzida)
A complexidade deste processo é ilustrada pelo fenômeno do membro fantasma descrito anteriormente neste artigo, em que os sinais de dor parecem surgir de membros amputados. A teoria da comporta fornece um quadro para explicar a interação complexa das as estruturas do sistema nervoso – e o papel da mais complexa estrutura conhecida.
O cérebro
Quando um sinal de dor chega ao cérebro, diversas coisas podem acontecer. Certas partes do tronco cerebral (que conecta o cérebro para a medula espinhal) podem inibir ou abafar os sinais de dor recebidos pela produção de endorfinas, que são substâncias semelhantes à morfina que ocorrem naturalmente no corpo humano. Estresse, excitação, e uma grande quantidade de exercícios estão entre os fatores que podem estimular a produção de endorfinas.
O impacto de endorfinas é um dos motivos pelos quais atletas podem não notar a dor de uma lesão bastante grave até que o grande jogo tenha acabado. Exercícios aeróbicos de baixo impacto regulares (por exemplo, andar de bicicleta ergométrica) pode ser um medida útil para ajudar a controlar a dor crônica nas costas.
As mensagens de dor também podem ser dirigidas ao longo de uma variedade de caminhos ao cérebro.
• Por exemplo, uma rápida mensagem de dor (fibras A-delta) é retransmitida pela medula espinhal para locais específicos no cérebro, ou seja, do tálamo e córtex cerebral. O córtex é a parte do cérebro onde os altos pensamentos acontecem. A mensagem de dor rapidamente atinge o córtex solicitando de forma rápida medidas imediatas para reduzir a dor ou tratar a lesão.
• Em contraste, a dor crónica tende a mover-se ao longo de um caminho mais lento (fibras C). A dor lenta tende a ser percebida como um entorpecente, uma espécie de queimação ou câimbras. Inicialmente, as mensagens de dor lentas percorrem os mesmos caminhos que os sinais de dor rápida através da medula espinhal. Uma vez que chegue ao cérebro, no entanto, as mensagens de dor lenta seguem um caminho para o hipotálamo e para o sistema límbico.
O hipotálamo é responsável pela liberação de certos hormônios do estresse no organismo, enquanto o sistema límbico é responsável pelo processamento de emoções. Esta é uma razão pela qual a dor lombar crônica é muitas vezes associada com o estresse, depressão e ansiedade. Os sinais de dores lentos estão, na verdade, passando por áreas do cérebro que controlam essas experiências e emoções.
O cérebro também controla as mensagens de dor ao dar um significado pessoal e social ao contexto em que a experiência da dor ocorre. Isto acontece no córtex. Como vimos anteriormente, soldados que são feridos em combate podem exibir muito menos dor do que os civis feridos de forma semelhante envolvidos em acidentes. O significado ligado a situação parecer ser a diferença importante.
Abrindo e fechando as comportas da dor crônica
Até agora, vimos que os sinais de dor podem ser de diferentes tipos (lentos ou rápidos), podem viajar por diferentes caminho no cérebro e podem ser influenciados por algo como as endorfinas no tronco cerebral. No entanto, mesmo contudo isso, o sistema humano de dor ainda é mais elegante.
Como o cérebro modula sinais de dor
Em tempos de ansiedade ou estresse, mensagens provenientes do cérebro podem realmente amplificar o sinal de dor na comporta do nervo enquanto ele se move para a medula espinhal. Além disso, impulsos do cérebro podem fechar o portão nervoso, impedindo o sinal de dor de chegar ao cérebro e prevenindo a sensação de dor.
Agora vamos olhar para alguns outros fatores que podem abrir ou fechar as comportas da dor enquanto as mensagens sobem e descem a medula espinhal. Estes fatores podem ser divididos em áreas sensoriais (estar físico e atividades), cognitivas (pensamentos), ou emocionais (sentimentos), embora, claro, haja sobreposição substancial entre essas áreas na prática.
Os acontecimentos e condições que podem abrir as comportas da dor e causar mais sofrimentos incluem:
• Fatores sensoriais, como a lesão, sedentarismo, uso de opióides a longo prazo, mau funcionamento do corpo e um ritmo pobre de atividades
• Fatores cognitivos, tais como focar na dor crónica não tendo interesses externos ou distrações, se preocupar com a dor, e outros pensamentos negativos.
• Os fatores emocionais, como depressão, raiva, ansiedade, estresse, frustração, desesperança e impotência.
Por outro lado, as influencias que podem fechar as comportas da dor são:
• fatores sensoriais, tais como aumento das atividades, o uso a curto prazo de medicação para a dor, treinamento de relaxamento e meditação.
• Fatores cognitivos, incluindo interesses externos, pensamentos que ajudam o paciente a lidar com a dor, e distrair-se da dor crônica.
• Fatores emocionais, tais como ter uma atitude positiva, superar a depressão, sentimento de certeza de que a dor não é prejudicial, tomar controle da dor crônica e da vida, e gestão do stress.
Teoria da comporta da dor em ação
O cérebro geralmente bloqueia as sensações que ele reconhece que não são perigosas, como a dor do sapato apertado que após o segundo copo de café da manhã já desapareceu. Um processo similar é realizado no processamento da experiência de algumas dores moderadas. A seguir são descritos dois exemplos de casos breves de como a teoria da comporta da dor pode ser experimentada.
1. Este exemplo de caso mostra como a experiência da dor pode ser mudada à medida que a informação é processada no cérebro:
• Prender um prendedor de roupa no braço produz inicialmente uma dor que pode ser bastante intensa já que a pele e os músculos superficiais são comprimidos. As fibras do nervo periférico detectam essa pressão e transmitem um sinal de dor para a medula espinhal e o cérebro. No início são os sinais de dor rápidos que passam, e a intensidade da experiência da dor é bastante proporcional à quantidade de pressão aplicada. Todos concordam que esta é a dor aguda.
• O sinais de dor lentos não estão longe, no entanto, e uma dor entorpecente pode ser logo notada. Depois de pouco tempo, a dor que vem do tecido comprimido começa a diminuir pelo fechamento das comportas nervosas espinhais. Isto é porque o cérebro começa a reconhecer os sinais de dor como inofensivos. A pressão pode ser dolorosa mas não está machucando a pessoa.
De qualquer maneira, Conforme o tempo passa, a mensagem de dor ganha menos prioridade pelo cérebro e a pessoa diminui a consciência dela.
• O cérebro sabe que o prendedor de roupa não está causando qualquer prejuízo. Portanto, o cérebro gradualmente “diminui o volume ” na mensagem de dor ao ponto de ela ser pouco perceptível após cerca de 30 minutos. A compressão sobre a pele e músculo ainda está ocorrendo, mas agora é percebida como um leve desconforto.
2. Este caso exemplifica como outros fatores podem, por vezes, desempenhar um papel importante na experiência de dor.
• A paciente relata que acredita que sua dor nas costas é devido a um tumor na coluna vertebral. Um exame completo e o histórico médico revelam que a coluna está normal, a não ser por um princípio de dor nas costas que surgiu após um período de extremo stress.
• O stress envolvia o pai idoso da paciente, que tinha acabado de ser diagnosticado com um tumor na espinha. A paciente relatou que os sintomas de seu pai também tinham começado com dor nas costas.
• Após questionamento, tornou-se bastante claro que a paciente tinha um medo extremo de que também sofresse um tumor na coluna vertebral. Essa crença foi criando sofrimento intenso, o que, por sua vez, tornou a dor nas costas pior.
• A ressonância magnética da paciente não apresentou problemas com sua coluna, e o diagnóstico de stress relacionado com a dor nas costas foi feito. Depois de experimentar um tremendo alívio de que a dor nas costas não fosse o resultado de um tumor, os sintomas da paciente começaram a se dissipar rapidamente e ela retornou às atividades cotidianas.
Como os exemplos acima demonstram, a dor é muito mais complexa do que se acreditava anteriormente (por exemplo, a teoria da especificidade) e a comunidade médica está começando a entender e reconhecer outros fatores que contribuem para a experiência da dor.
Com este novo entendimento, é aceitável que o tratamento de uma lesão física subjacente nem sempre pode aliviar a dor e a dor pode estar presente sem problemas físicos), Em vez disso, a dor é um processo complexo que é experimentado de forma diferente em várias situações e é influenciada por inúmeros fatores.
