Dor desproporcional: O que é a Síndrome Complexa de Dor Regional

A síndrome complexa de dor regional (SCDR) é uma patologia mal compreendida em que uma pessoa sofre dor grave persistente e debilitante

Dores fortes, persistentes e muitas vezes desproporcionais às lesões originais na sua raíz (causa primeira dos sintomas) são o conjunto de sinais de um diagnóstico pouco conhecido chamada síndrome complexa da dor regional (SCDR)^[1]Bortagaray S, Meulman TF, Rossoni Junior H, Perinetto T. Métodos de diagnóstico e tratamento da síndrome da dor regional complexa: uma revisão integrativa da literatura. BrJP. 2019 Dec 2;2:362-7..

As dores geralmente afetam os membros inferiores após uma lesão ou trauma, mas podem acometer também mãos e braços. Embora os motivos reais sobre a origem da doença sejam pouco conhecidos – inclusive existem poucos estudos clínicos a respeito dela -, acredita-se que a síndrome complexa de dor regional tenha em sua raiz um mau funcionamento do sistema nervoso periférico e central.

O que os especialistas acreditam é que, por causa de um tipo de “maus calibragem” do sistema nervoso, o cérebro passa a enviar altos níveis de impulso nervosos à região lesionada, causando dor além do que seria esperado ou considerado normal para a situação^[2]Zakka TR, Yeng LT, Rocha RO, Teixeira MJ. Síndrome complexa de dor regional e gestação. Relato de caso. Revista Dor. 2011;12:74-7..

Não há cura para a doença, mas um tratamento multifuncional, com profissionais de diversas áreas, pode ajudar a diminuir ou controlar por completo as dores e sintomas relacionados^[3]Schestatsky P. Definição, diagnóstico e tratamento da dor neuropática. Revista HCPA. Porto Alegre. Vol. 28, n. 3,(2008), p. 177-187. 2008..

Causas da dor regional

Como a doença ainda é um tanto quanto misteriosa para ciência, suas causas não estão bem delimitadas. No entanto, acredita-se que ela tenha raízes variadas^[4]Jänig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained?. The Lancet Neurology. 2003 Nov 1;2(11):687-97..

Uma das explicações possíveis pode ser o fato de que os receptores nervosos da região lesionada (em uma fratura, por exemplo) se tornariam super sensíveis às chamadas catecolaminas, um grupo de mensageiros dos sinais de dor do sistema nervoso.

A síndrome afeta pessoas de todos os sexos, raças e idades, porém é bem mais comum – até três vezes mais – nas mulheres do que os homens. A estimativa da medicina é de que a doença ou síndrome (lembrando que síndrome é o nome dado a um conjunto de sintomas), que é rara, acometa 26,2 pessoas a cada 100 mil indivíduos^[5]Bruehl S, Warner DS. An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2010 Sep 1;113(3):713-25..

Alguns fatores de risco podem estar ligados ao seu aparecimento, sendo eles:

• Osteoporose
• Enxaqueca
• Menopausa
• Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina
• Asma
• Tabagismo

Síndrome Complexa Regional: Tipo 1 vs. Tipo 2

A síndrome é dividida em dois tipos distintos, SCDR Tipo 1 (anteriormente conhecido como Distrofia Simpática Reflexa ou RSD) e SCDR Tipo 2 (anteriormente conhecido como Causalgia).

Esses dois tipos de dor complexa podem ser diferenciados com base na presença de uma lesão nervosa definida, ausente no Tipo 1, mas presente no Tipo 2.

• SCDR tipo 1 geralmente se desenvolve após um trauma, geralmente uma fratura, entorse ou cirurgia, e é caracterizada por dor persistente em queimação, inchaço e alterações na temperatura, cor e textura da pele. Este tipo de CRPS também pode causar rigidez articular, espasmos musculares e padrões anormais de sudorese.
• SCDR tipo 2 ocorre após uma lesão nervosa importante, como esmagamento ou laceração. O tipo 2 é caracterizado por sintomas semelhantes ao tipo 1, com a adição de dor profunda em queimação, hipersensibilidade da pele e extrema sensibilidade ao toque leve.

Ambos os tipos podem causar uma variedade de sintomas físicos e psicológicos, incluindo depressão, ansiedade, distúrbios do sono e mobilidade prejudicada.

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Fisiopatologia	CRPS Tipo 1: Refere-se a uma síndrome de dor regional complexa causada por dano ou mau funcionamento do sistema nervoso periférico.	CRPS Tipo 2: Refere-se a uma síndrome de dor regional complexa causada por dano ou mau funcionamento do sistema nervoso central.
Tipo de dor	CRPS tipo 1: a dor geralmente é descrita como queimação, picada ou dor por natureza.	CRPS tipo 2: a dor geralmente é descrita como uma sensação profunda e latejante.

Sintomas da síndrome complexa de dor regional

Como a doença não sua causa especificada, a sintomatologia também pode variar bastante e não segue nenhum tipo de padrão. Embora a dor forte e persistente seja o sintoma mais marcante, também podem aparecer alterações sensoriais e motoras, além de vermelhidão e inchaço no local da dor, provavelmente provocados por uma reação imunológica.

 Em geral, os sintomas afetam apenas um membro do paciente e não estão ligadas a uma terminação nervosa única, sendo, como diz o nome, regionais.

A dor costuma ter início semanas após o trauma inicial e tem como característica ser intensa e contínua, e piorar ao longo do tempo, em vez de melhorar.  Ela também pode parecer fora de proporção em relação à lesão à qual está relacionada e, por ser quase sempre intensa, chega a comprometer a mobilidade do paciente, que acaba inutilizando o membro afetado.

Outros sintomas além da dor são:

• Comprometimento motor (80% a 90% dos pacientes)
• Tremores e distonia (contrações)
• Espasmos musculares no membro afetado
• Hipoestesia (diminuição da sensibilidade) (70% dos pacientes)
• Descoloração da pele (cerca de 50%)
• Hiperidrose (produção excessiva de suor)
• Crescimento anormal (para mais ou menos) dos cabelos e unhas
• Alterações na temperatura, textura e/ou cor da pele

Alguns pacientes podem ter pele com aparência brilhante e relatarem piora dos sintomas com níveis de estresse maiores.

A maioria deles (até 80%) se vê livre das dores após cerca de 18 meses do surgimento delas, mesmo sem tratamento. A duração, no entanto, pode variar.

Diagnóstico da Síndrome complexa da dor regional

Não há exame ou diagnóstico específico para síndrome complexa de dor regional, mas alguns exames podem excluir outras condições, sendo sua identificação puramente clínica.

Os critérios usados hoje pelos médicos foram criados em 1994 pela Association for the Study of Pain (IASP, na sigla em inglês), e depois atualizados em 2007, e se baseia na identificação de alguns dentre vários sinais possíveis apresentados pelos pacientes da síndrome^[6]Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, Barthel J, Costa B, Graciosa JR, Bruehl S. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines. Pain … Continue reading.

Segundo essa metodologia, a síndrome está presente quando paciente apresenta dor contínua desproporcional ao evento inicial somada a pelo menos um dos sintomas listados em quatro diferentes categorias:

Sensitiva

• Hiperestesia
• Alodinia (mudança no sentido da dor)

Vasomotora:

• Assimetria de temperatura
• Alterações da coloração da pele
• Assimetria da coloração da pele

Sudomotora:

• Edema
• Alterações de sudorese
• Assimetria de sudorese

Motora:

• Diminuição da mobilidade
• Disfunção motora
• Alterações tróficas (crescimento de pele, unhas e cabelos)

Além de todos esses critérios, a IASP estabelece, ainda, que no momento da avaliação o paciente deve ter um ou mais sinais dos seguintes:

• Evidência de hiperalgesia ou alodinia
• Assimetria de temperatura maior que 1 grau ou mudança na coloração da pele
• Evidência de edema ou alterações de sudorese
• Evidência de diminuição da função motora ou alterações tróficas

Como os sintomas da síndrome complexa de dor regional são um tanto quanto difusos e tendem a ficar mais evidentes com o tempo, o médico também pode pedir exames para excluir outras doenças que podem apresentar sintomas semelhante ao da síndrome.

Alguns dos principais diagnósticos diferenciais para a doença são neuropatia, oclusões vasculares arteriais ou venosas unilaterais (que podem causas dor e alterações de cor e temperatura da pele), neuralgia pós-traumática, radiculopatias e distúrbios psiquiátricos.

Tratamento da síndrome complexa de dor regional

O tratamento da síndrome complexa da dor regional não é específico e, como a doença não tem causa específica, visa apenas aliviar os sintomas dolorosos que impactam na qualidade de vida do paciente afetado.

Por isso, o tratamento comumente tem abordagem multiprofissional, abraçando desde os cuidados fisiológicos até as alterações psiquiátricas e psicológicas^[7]Borchers AT, Gershwin ME. Complex regional pain syndrome: a comprehensive and critical review. Autoimmunity reviews. 2014 Mar 1;13(3):242-65..

Tratamento não farmacológico para dor complexa regional.

1. Fisioterapia: um fisioterapeuta pode programar e realizar exercícios de alongamento, fortalecimento e amplitude de movimento para ajudar a diminuir a dor e melhorar a função.
2. Terapia Ocupacional: Um terapeuta ocupacional pode ajudar nas atividades da vida diária, incluindo modificações nas tarefas diárias para reduzir a dor.
3. Biofeedback: O biofeedback é uma técnica usada para ajudar um indivíduo a aprender a controlar certas funções do corpo, como frequência cardíaca e tensão muscular, para ajudar a controlar a dor.
4. Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS): TENS é uma estimulação elétrica da pele que ajuda a reduzir a dor.
5. Terapia cognitivo-comportamental: A terapia cognitivo-comportamental é um tipo de psicoterapia que ajuda o indivíduo a reconhecer e modificar pensamentos, sentimentos e comportamentos que contribuem para a dor crônica.
6. Acupuntura: A acupuntura é uma técnica tradicional chinesa que envolve a inserção de agulhas finas em pontos específicos do corpo para ajudar a reduzir a dor.
7. Medidas não invasivas: A Medidas não invasivas ajuda a reduzir a tensão muscular, melhorar a circulação e reduzir o estresse, o que pode ajudar a reduzir a dor.
8. Terapia de calor/frio: A aplicação de calor ou frio na área afetada pode ajudar a reduzir a dor.

Tratamento medicamentoso

Opções para controle de dor aguda e crônica incluem^[8]Bruehl S. Complex regional pain syndrome. Bmj. 2015 Jul 29;351.:

1. Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) – Esses medicamentos reduzem a inflamação e proporcionam alívio da dor. Exemplos incluem ibuprofeno, naproxeno e celecoxibe.
2. Antidepressivos tricíclicos – Esses medicamentos podem ajudar a reduzir a dor nos nervos e melhorar o sono. Exemplos incluem amitriptilina, nortriptilina e desipramina.
3. Anticonvulsivantes – Esses medicamentos podem ajudar a reduzir a dor nos nervos. Exemplos incluem pregabalina, gabapentina e carbamazepina.
4. Opioides – Esses medicamentos podem aliviar a dor a curto prazo, mas podem causar dependência. Exemplos incluem codeína, tramadol, oxicodona, hidrocodona e morfina.
5. Anestésicos locais – Esses medicamentos podem ajudar a bloquear os sinais de dor. Exemplos incluem lidocaína e bupivacaína. Podem ser usados de forma tópica em adesivos.
6. Corticosteróides – Esses medicamentos podem ajudar a reduzir a inflamação. Exemplos incluem prednisona e metilprednisolona.

Medicamentos para dor aguda e dor crônica da SCDR

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Nome do medicamento	Classe Farmacológica	Dosagem
Paracetamol	Analgésico	325-1000 mg a cada 4-6 horas
Dipirona	Analgésico	1000-3000 mg a cada 6-8 horas
Tramadol	Opioide	50-100 mg a cada 4-6 horas
Codeína	Opioide	15-60 mg a cada 4-6 horas
Tapentadol	Opioide	50-100 mg a cada 4-6 horas
Morfina	Opioide	10-60 mg a cada 4-6 horas
Buprenorfina	Opioide	0,2-0,8 mg a cada 4-6 horas
Ibuprofeno	AINE	200-400 mg a cada 4-6 horas
Cetoprofeno	AINE	25-100 mg a cada 4-6 horas
Naproxeno	AINE	250-500 mg a cada 8-12 horas

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Medicamento	Classe Farmacológica	Dosagem
Pregabalina	GABA analógico	Comece com 150 mg/dia, aumente para 300 mg/dia
Gabapentina	GABA analógico	Comece com 300 mg/dia, máximo de 3600 mg/dia
Amitriptilina	Antidepressivo tricíclico	Comece com 10-25 mg/dia, aumente para 75-150 mg/dia
Nortriptilina	Antidepressivo tricíclico	Comece com 25-50 mg/dia, aumente para 75-150 mg/dia
Duloxetina	Inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN)	Comece com 30-60 mg/dia, aumente para 120 mg/dia
Venlafaxina	Inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN)	Comece com 37,5 mg/dia, aumente para 225 mg/dia
Clorpromazina	Fenotiazina	Comece com 10-25 mg/dia, aumente para 250-750 mg/dia

Tratamento intervencionista – em casos refratários

Outra terapia, embora mais controversa, é simpatectomia cirúrgica, que destrói os nervos envolvidos os sintomas. Há, no entanto, quem acredite que isso pode piorar os sintomas. Por isso, ela só deve ser indicada a pessoas com dor extremamente intensa, temporariamente aliviada por bloqueio simpático seletivo.

Também o uso de medicamentos intratecais, com implante de bombas e cateteres que enviam medicação de alívio da dor no fluido espinhal, pode ser considerado.

Tratamento – acompanhamento e importância de avaliação multidisciplinar com psicologia

Como a dor crônica tem estreita relação com a ansiedade e a depressão, é importante também o acompanhamento de profissionais de saúde mental, seja com terapia ou medicamentos.

1. Melhora a qualidade de vida: O tratamento psicológico pode ajudar a melhorar a qualidade de vida de um indivíduo, fornecendo estratégias psicológicas para controlar a dor associada à Síndrome de Dor Regional Complexa.
2. Aumenta a compreensão da patologia: O tratamento psicológico pode ajudar um indivíduo a entender melhor a dor e os sintomas associados, o que pode ajudar a reduzir o sofrimento e melhorar o enfrentamento.
3. Reduz o medo e a ansiedade: O tratamento psicológico pode ajudar a reduzir o medo e a ansiedade associados à CRPS, o que pode levar a um melhor enfrentamento e melhor funcionamento.
4. Melhora as habilidades de enfrentamento: O tratamento psicológico pode ajudar um indivíduo a desenvolver e utilizar melhores habilidades de enfrentamento, o que pode ajudar a reduzir a dor e melhorar o funcionamento.
5. Reduz o isolamento: O tratamento psicológico pode ajudar a reduzir o isolamento e melhorar o funcionamento social, o que pode ser benéfico para indivíduos com CRPS.
6. Melhora a autoeficácia: O tratamento psicológico pode ajudar a melhorar a autoeficácia de um indivíduo, o que pode ajudar a reduzir a dor e melhorar o funcionamento.
7. Melhora a comunicação: o tratamento psicológico pode ajudar a melhorar a comunicação entre o indivíduo e seus profissionais de saúde, o que pode ajudar a melhorar os resultados do tratamento.

Vale dizer que o tratamento da síndrome complexa de dor regional é complexo e costuma ser insatisfatório, especialmente se tiver início tardio – daí a importância de se procurar ajuda especializada quanto antes.

 

O padrão que chama atenção na dor regional complexa

Na síndrome complexa de dor regional, o ponto central não é apenas a intensidade da dor. O alerta é a combinação de dor desproporcional ao trauma, sensibilidade ao toque, alteração de temperatura ou cor, edema, suor, rigidez e medo crescente de mover o membro.

O diagnóstico é clínico e depende de conjunto de sinais. Quanto mais cedo o quadro é reconhecido, maior a chance de proteger movimento, reduzir desuso e evitar que a dor passe a organizar toda a rotina da pessoa.

Camada do quadro	O que observar
Sensibilidade	Dor ao toque leve, roupa, banho ou vento pode sugerir alodinia.
Sistema autonômico	Mudança de cor, temperatura, suor ou edema ajuda a diferenciar de dor muscular simples.
Movimento	Rigidez, tremor, fraqueza por desuso e medo de mexer mantêm incapacidade.
Contexto	Fratura, cirurgia, entorse ou imobilização recente aumentam suspeita quando a dor foge do esperado.

Perguntas Frequentes

Conclusão

A síndrome de dor regional é uma condição complexa que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida das pessoas afetadas. É uma condição crônica e frequentemente progressiva que requer tratamento interdisciplinar e pode ser difícil de diagnosticar e tratar.

Embora a causa da dor não seja conhecida, há uma variedade de tratamentos disponíveis para ajudar a controlar os sintomas, incluindo fisioterapia, medicamentos, bloqueios nervosos e terapias psicológicas.

Com a combinação certa de tratamentos, as pessoas afetadas pela dor complexa regional podem alcançar algum grau de alívio e melhorar a qualidade de vida.